Hey, tudo bem aí?
A dengue faz parte das arboviroses, junto com zika e chikungunya. Segundo dados do Ministério da Saúde (MS) do Brasil, até abril deste ano, o país registrou mais de 2,6 milhões de casos de dengue e mais de 1.000 pessoas morreram em virtude da doença. Assim, temos um grande problema de saúde pública, além de ser uma doença muito comum na prática médica e um baita tema para as provas deste ano, tanto de Clínica Médica quanto de Medicina Preventiva. Então é bom você ficar bem atento a esse assunto. Bora comigo!
Sobre a dengue
A dengue é uma doença infecciosa febril, aguda e viral. Geralmente é autolimitada e benigna, mas em alguns casos pode evoluir para Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) e Síndrome do Choque da Dengue (SCD).
A dengue é causada por um dos cinco sorotipos do vírus da dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 e DENV-5), todos pertencentes à família Flaviviridae, e é transmitida principalmente pelos mosquitos Aedes aegypti (em áreas urbanas) e, em menor medida, Aedes albopictus (em florestas).
A transmissão da dengue ocorre quando um mosquito infectado pica uma pessoa saudável e o vírus entra na corrente sanguínea. Os mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus são conhecidos por se reproduzirem em água limpa e parada, como recipientes descartados, pneus velhos, vasos de plantas e outros recipientes domésticos.
Sintomas da dengue clássica
Com relação ao quadro clínico, os sintomas da dengue clássica podem variar de leves a graves e incluem febre alta, dor de cabeça intensa, dor retro-ocular, dores musculares e articulares, fadiga, náuseas, vômitos, manchas vermelhas na pele e, em casos graves, sangramento. Lembre-se de pesquisar se existem casos de dengue na família ou na comunidade, assim como histórico de viagem recente para áreas endêmicas de dengue — 14 dias antes do início dos sintomas.
Mas esse assunto já está muito batido, a minha dica é que você fique atento à evolução da doença e aos momentos em que ela pode levar a complicações mais graves. Ela é composta por três fases:
Diagnóstico diferencial
A Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) tem início parecido com o da dengue clássica, porém, entre o terceiro e o quarto dia, aparecem manifestações hemorrágicas — petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia e prova do laço positiva — e colapso circulatório. A febre pode aparecer de novo. Geralmente ocorre durante a segunda infecção pelo vírus da dengue, em pessoas com imunidade adquirida heteróloga preexistente ou passiva (materna).
A Síndrome do Choque da Dengue (SCD) representa os casos graves de FHD que evoluem com choque, geralmente entre o terceiro e o sétimo dia de doença, sendo muitas vezes precedida por dor abdominal. O choque é decorrente do aumento da permeabilidade vascular, seguido de extravasamento plasmático — evidenciado por hemoconcentração, presença de derrames cavitários e hipoalbuminemia — e falência circulatória. Alguns pacientes podem apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade. Geralmente ocorre durante a segunda infecção pelo vírus da dengue, em indivíduos com imunidade adquirida heteróloga preexistente ou passiva (materna).
Com relação aos sinais de alarme, são eles: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, ascite, derrame pleural, derrame pericárdico, hipotensão postural, hepatomegalia a mais de 2 cm abaixo do rebordo costal, sangramento de mucosa, letargia e/ou irritabilidade.
Pode-se considerar caso suspeito de dengue um paciente com febre de dois a sete dias associada a pelo menos dois dos sintomas relacionados, em área e momento epidemiológico compatíveis com dengue.
Nas crianças, a dengue pode ser confundida com sintomas gripais, pois há febre baixa e poucos sintomas. A mialgia e a dor retro-ocular podem não estar presentes. Um sinal clínico comum nessa faixa etária e que constitui sinal de alarme é a dor abdominal intensa.
Prova do laço
Segundo a cartilha Dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança, do Ministério da Saúde, a prova do laço é obrigatória para todos os pacientes suspeitos de dengue. É bem simples:
- Verificar a pressão arterial com manguito adequado e calcular o valor médio pela fórmula:
- Insuflar o manguito até o valor médio e manter durante cinco minutos em adultos ou três minutos em crianças;
- Desenhar no antebraço um quadrado com 2,5 cm de lado e contar o número de petéquias formadas dentro dele;
- Prova positiva: se houver 20 ou mais petéquias em adultos ou 10 ou mais petéquias em crianças. Atentar-se para o surgimento de possíveis petéquias em todo o antebraço, dorso das mãos e dedos.
Classificação de risco
O Ministério da Saúde tem critérios para a classificação de risco do paciente com dengue, visando reduzir o tempo de espera no serviço de saúde e melhorar a assistência prestada ao paciente. São classificados em quatro grupos (A, B, C e D) — isso é muito cobrado nas provas:
Grupo A: dengue sem manifestações hemorrágicas — inclusive, com prova do laço negativa — e sem sinais de alarme. Sem comorbidades, sem risco social ou condições clínicas especiais. Atendimento de acordo com o horário de chegada: acompanhamento ambulatorial.
Grupo B: dengue com manifestações hemorrágicas espontâneas ou induzidas — prova do laço positiva —, mas sem sinais de alarme. Prioridade não urgente: acompanhamento em leito de observação até resultados de exames e reavaliação clínica. Grupos específicos:
lactentes, gestantes, adultos com idade maior que 65 anos, indivíduos com comorbidades — hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), doenças hematológicas crônicas, doença renal crônica, doença ácido-péptica, hepatopatias e doenças autoimunes — e risco social.
Grupo C: dengue com sinais de alarme, com ou sem manifestações hemorrágicas, e ausência de sinais de gravidade. Urgência, atendimento o mais rápido possível: acompanhamento em leito de internação até estabilização e critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas — observação. Devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer serviço de saúde, independentemente de nível de complexidade, sendo obrigatória a hidratação venosa rápida, inclusive, durante eventual transferência para uma unidade de referência. Se não houver melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.
Grupo D: dengue com sinais de alarme e sinais de choque, desconforto respiratório e manifestações hemorrágicas graves. Emergência — paciente com necessidade de atendimento imediato: acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo de 48 horas) e, após estabilização, permanecer em leito de internação.
Exames complementares indicados
Com relação aos exames complementares, não estão indicados para todos os pacientes. Deve-se avaliar conforme a gravidade do quadro e a presença de comorbidades.
Hemograma completo: indicado em pacientes com manifestações hemorrágicas e/ou sinais de alarme (grupos B a D) ou com comorbidades. O hemograma pode apresentar trombocitopenia, linfopenia com atipia linfocitária. A leucometria é variável, podendo apresentar desde leucocitose leve até leucopenia.
Em todos os pacientes com sinais de alarme (grupos C e D), devem ser solicitados: hemograma completo, glicose, função renal e eletrólitos, proteína total e frações, coagulograma, hepatograma, lactato, PCR e tipagem sanguínea. Considerar radiografia de tórax e gasometria arterial nos quadros graves (grupo D).
Sorologia/detecção viral: fora do período epidêmico, deve ser solicitada em todo caso suspeito. Durante o período epidêmico, apenas nos casos graves e/ou de diagnóstico duvidoso. Notar os tempos:
- Sorologia IgM para DENV: o IgM costuma positivar a partir do sexto dia de doença;
- Pesquisa de antígeno NS1: costuma estar presente nas primeiras 72 horas de doença. Apresenta baixa sensibilidade a partir do quarto dia.
Tratamento da dengue
O tratamento dependerá da classificação dos grupos — que ficará para um próximo post. Mas você pode dar uma olhada aqui: Fluxograma do Manejo Clínico da Dengue — Ministério da Saúde.
Lembrando que não se deve prescrever salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides!
Vacina da dengue
Por fim, a vacina de vírus vivo atenuado (Qdenga®) entrou na lista do Programa Nacional de Imunizações (PNI) e é distribuída de forma gratuita, mas somente para o público-alvo de regiões endêmicas.
Se você quiser saber mais sobre a vacina, leia este post: Atualizações de Vacinação 2024.
Bons estudos!
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Referências:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 6. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2024. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/dengue/dengue-diagnostico-e-manejo-clinico-adulto-e-crianca. Acesso em: 23 abr. 2024.
SANSONOVSKI, Tacio Philip. Mosquito Zica virus aedes aegypti na pele humana - Dengue, Chikungunya, Mayaro, Febre amarela. [20--?]. 1 fotografia. Shutterstock. Disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/zica-virus-aedes-aegypti-mosquito-on-369189926. Acesso em: 23 abr. 2024.
ZAY NYI NYI. Group of Small red spots or petechiae at cubital fossa area of forearm in Asian boy. Hess test or tourniquet test is positive and at least Grade 1 of dengue. Isolated on black background. [20--?]. 1 fotografia. Shutterstock. Disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/group-small-red-spots-petechiae-cubital-1996917497. Acesso em: 23 abr. 2024.
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