Hemorragias digestivas têm grande importância na prática médica, em especial em prontos-socorros. Por isso, preste atenção! Ela pode ser alta ou baixa e de manifestação aguda ou crônica. A hemorragia alta tem por definição o sangramento até o ângulo de Treitz e a hemorragia baixa, distal a esse.
Por sua vez, a hemorragia alta é classificada em varicosa e não varicosa. A hemorragia varicosa está relacionada ao sangramento de varizes esofagogástricas, resultante de hipertensão portal; e as não varicosas, a todas as outras causas, incluindo as doenças pépticas, malformações vasculares, hemobilia e neoplasias.
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Como se manifesta clinicamente a hemorragia digestiva?
A manifestação clínica pode ser aguda ou crônica, além de visível ou oculta. E é importante diferenciar alguns termos:
Manifestações crônicas
As manifestações crônicas podem não ter exteriorização evidente e devem ser pesquisadas em pacientes com hemorragia ferropriva. O exame de sangue oculto costuma ser uma boa estratégia de triagem para a realização de exames endoscópicos. Quando há um quadro clínico crônico e manifestação, a história clínica orienta para a realização de exames endoscópicos na sequência necessária.
Manifestações agudas
As manifestações agudas, tanto de hemorragia alta quanto baixa, podem levar à instabilidade hemodinâmica, e a abordagem inicial deve levar em consideração o correto tratamento do choque hipovolêmico. Por isso, é importante, no caso da hemorragia varicosa, o uso de Terlipressina, um vasoconstrictor esplâncnico, e a prevenção de encefalopatia hepática e a de peritonite bacteriana espontânea com antibióticos são medidas necessárias em pacientes com estigmas de hipertensão portal.
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E as condutas específicas, qual a dica?
Após as primeiras horas de estabilização, habitualmente nas primeiras 12 horas, indica-se a endoscopia digestiva alta, tanto na hemorragia alta, para diagnóstico e tratamento, quanto na baixa com grande enterorragia, para descartar que a mesma não é de origem alta.
As terapêuticas hemostáticas na endoscopia digestiva alta, incluindo a ligadura elástica endoscópica de varizes de esôfago, geralmente têm resultado satisfatório, e, raramente, a cirurgia é indicada. Na hemorragia varicosa, quando não se obtém sucesso, é possível utilizar o balão de Sungstaken Blackmore até que seja providenciado o shunt radiológico intra-hepático porto sistêmico (TIPS).
A hemorragia baixa, na maior parte das vezes, é autolimitada, porém é adequado realizar colonoscopia à medida que se consiga fazer o preparo. Casos vultosos que não cessam espontaneamente ou com medidas endoscópicas e não conseguimos a estabilização hemodinâmica. Por isso, casos vultosos são passíveis de tratamento cirúrgico a partir de colectomia total.
A hemorragia de origem obscura é aquela que não se localiza o sítio do sangramento com exames endoscópicos altos ou baixos, e há uma grande chance de ser originada do intestino delgado e passível de análise com arteriografia ou cintilografia, ou mesmo por exame de cápsula endoscópica ou enteroscopia por duplo balão. Mas, esse sempre é um desafio diagnóstico ou terapêutico.
Hemorragias digestivas são um conteúdo frequente em provas?
O conhecimento das manifestações clínicas e as possibilidades terapêuticas são exaustivamente cobradas em provas. Por isso, a gente te trouxe esse resumo que, em linhas gerais, contém praticamente todas as possibilidades de questionamentos e é um roteiro bastante objetivo para orientar os estudos.
Boa sorte!
Por João Ricardo F. Tognini
Cirurgião geral. Mestre e Doutor em Técnicas operatórias e cirurgia experimental pela UNIFESP – SP. Professor titular da faculdade de medicina da UFMS. Diretor e State Faculty – Núcleo ATLS – American College of Surgeons. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
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