5 dicas infalíveis sobre os antimicrobianos

Oi, pessoal! Vamos falar de assunto muito extenso e sempre presente em provas? E existem razões diferentes para tudo isso. Por exemplo, a Organização Mundial de Saúde publicou um relatório, em 2023, indicando aumento de taxas de resistência de bactérias a antimicrobianos de última linha, como os carbapenêmicos.  

É notório que a velocidade de descobrimento de novas medicações é muito menor que o aparecimento de bactérias com perfis de resistência ampla. Outro ponto é a diversidade de classes com peculiaridades que exigem cuidado na prescrição, pois podem não penetrar em todos os sítios ou não ser ideais para tratamentos empíricos.  

Por essa razão, montamos um guia com 5 dicas para te ajudar a entender este assunto como algo prazeroso, e não um bicho-papão nas provas.  

Dica 1: Não é preciso saber tudo de Farmacologia!

Campeã de confusão entre estudantes de medicina e médicos, está a concentração inibitória mínima (MIC ou CIM). Esse é o menor valor de antibiótico capaz de matar a bactéria. Isso é importante, pois, com tal dosagem, há aniquilação da bactéria com poucos efeitos tóxicos, já que a dose não estará alta.  

Quando você olha um antibiograma de alguma cultura, o MIC é aquele número que fica associado ao antibiótico testado. A tendência de quem não conhece sua função é comparar os números entre diferentes antibióticos e usar aquele de menor valor. Não faça isso. Nunca comparamos MIC de antimicrobianos diferentes. Cada antimicrobiano tem valores específicos de MIC pré-determinados, e não se pode comparar números entre antibióticos diferentes. É o MIC que vai definir se uma bactéria é susceptível, intermediária ou resistente àquele antibiótico.

Outro assunto dentro do conhecimento geral para questões é: saber em qual sítio encontramos cada tipo de bactéria. Gram negativas, Gram positivas, anaeróbias e atípicas. Um esquema de tratamento qualquer começa com essa linha de raciocínio.  

Ainda dentro de conceitos gerais, lembrar que existem drogas bactericidas e bacteriostáticas. E isso significa que, numa infecção grave (por exemplo, uma endocardite), nunca usaríamos uma droga bacteriostática (como a clindamicina, por exemplo).  

Por último, é preciso entender que existem medicamentos que são tempo dependentes e medicamentos concentração dependente. A realização de amicacina, por exemplo, pode ser feita apenas uma vez ao dia, pois atingir uma concentração alta com dose única é mais importante que ficar repetindo a dose a cada 8 ou 12 horas.

Dica 2: O simples é o melhor, mesmo em pacientes graves, desde que devidamente ativo

O conceito básico da ação de um antimicrobiano descrito por Goodman no Tratado de Farmacologia é: deve ser usado com a melhor penetração no sítio da infecção, menor dose possível ativa, menor toxicidade e melhor ação contra a bactéria.  

Assim, infecções por bactérias sensíveis a antimicrobianos bactericidas que têm ótima ação na destruição de parede (e o exemplo mais efetivo são os betalactâmicos) devem ser tratados por eles, ainda que “pareçam” menos potentes que outros de uso hospitalar. Os exemplos mais clássicos em provas são a oxacilina para o estafilococo meticilino sensível e a ampicilina para o enterococo.  

O Staphylococcus aureus é responsável por infecções graves como espondilodiscites ou endocardites. Mesmo em situações graves, se for um estafilococo meticilino sensível (MSSA), a droga de escolha é a oxacilina, por ser mais efetiva, e não a vancomicina.  

Dica 3: Qual o sítio quero tratar? É fundamental saber escolher!

Quando um médico residente vai aprender a prescrever antimicrobianos, ele geralmente decora o esquema pelo sítio: “pneumonia comunitária o esquema é ceftriaxona e claritromicina!” Se eu disser que o paciente tem alergia a betalactâmicos, ele já não sabe o que usar no lugar... é muito importante entender que nem todos os antibióticos penetram em todos os sítios. Aliás, são poucos os que penetram em todos os sítios. Assim, quando um paciente recebe daptomicina para tratamento de infecção de corrente sanguínea por estafilococo, o paciente não poderá ter infecção pulmonar, pois a medicação é inativada pelo surfactante. Alguns exemplos estão no quadro abaixo.

Dica 4: Saiba algumas características especiais que se repetem em provas.

Alguns assuntos são queridinhos das provas. Isso significa que sempre vão ser assunto em casos clínicos ou em questões diretas (daquele tipo, ou você sabe ou não sabe). Isso só aprendemos fazendo questões, obviamente.  

Mas vale lembrar alguns pontos: Ertapenem, um carbapenêmico todo poderoso, é o único entre os medicamentos dessa classe que não cobre Pseudomonas, e sim isso cai há muitos anos! Já a quinolona ciprofloxacina é o melhor medicamento para tratamento da Pseudomonas, quando sensível no antibiograma. A ceftazidima é a única cefalosporina de 3ª geração com cobertura para Pseudomonas.  

E sabe qual o assunto relacionado a efeitos colaterais de antimicrobianos mais comum nas provas há mais de dez anos? Colite pseudomembranosa!  

Não tem como estudar antimicrobianos e não saber que quinolonas (como a ciprofloxacina), lincosamidas (clindamicina) e cefalosporinas são os principais destruidores da flora intestinal natural e estimuladores do crescimento de Clostridioides difficile (mudou o nome), ‘tá’ bom? Antes era chamado de Clostridium difficile).  

Para ser “proveiro”, é medida essencial entender a dinâmica das provas. Ocupa menos seu tempo e direciona ‘pra’ o que é realmente importante.  

Dica 5: Conheça as resistências bacterianas atuais

Esse é o assunto preferido das novidades em provas. Por isso é muito importante sempre ficar ligado nas novas resistências que aparecem e estão discutidas na mídia. Bactérias Gram negativas: betalactamase (ESBL, KPC), Acinetobacter, Pseudomonas são algumas da mais cobradas³.

Algumas bactérias se tornaram ainda mais agressivas após a pandemia de COVID-19, com perfis ainda mais agressivos. É o caso do Acinetobacter baumannii, um Gram negativo não fermentador com alta capacidade de resistência ampla a todas as cefalosporinas, carbapenêmicos e até mesmo Polimixina. A medicação de escolha (por falta de coisa melhor) é a associação de ampicilina sulbactam em altas doses. A representação recente da resistência está no quadro abaixo, publicado no The Lancet em 2022.  

Atualmente, os antifúngicos estão muito presentes em provas por conta da ampliação de resistência. E é imperativo ler sobre Candida auris, levedura que pode ser confundida com outras leveduras nas máquinas de automação, e há poucos medicamentos disponíveis para o tratamento, além de exigirem avaliação de contactantes sempre que aparecem.  

Algumas das resistências mais frequentes de Gram negativos são causadas pelas betalactamase, e as principais são descritas no quadro abaixo.

E aí, gostou das dicas? Quer saber mais sobre o assunto? Acesse alguns dados importantes sobre esta matéria:

- Dados da OMS sobre crescimento de resistência: WHO/ECDC report: antimicrobial resistance threatens patient safety in European Region  

- Alunos Medcel: leiam o capítulo de antimicrobianos do e-book de Infectologia, com explicação direcionada para classes e os medicamentos de resistência mais comuns.  

Bons estudos!

Por Dr. Durval Costa

Médico formado pela UFTM. Residência Médica em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Infectologia pela Unifesp. Supervisor do Programa de Residência Médica em Infectologia do IAMSPE/ HSPE SP. Professor de Infectologia Afya/Medcel.

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REFERÊNCIAS:

ANTIMICROBIAL RESISTANCE COLLABORATORS. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet, v. 12, n. 399, p. 629-655, Fev. 2022. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)02724-0

BRUNTON, Laurence; CHABNER, Bruce A.; KNOLLMANN, Bjorn (eds.). Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 14a ed. Nova York: McGrawHill Medical, 2022.

OMS. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2023 - 2021 data. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control and World Health Organization; 2023. Cataloguing-in-Publication (CIP) data. Disponível em: http://apps.who.int/iris Acesso em: 02 ago. 2023

TANKESHWAR, Acharya. Minimum Inhibitory Concentration (MIC) and Minimum Bactericidal Concentration (MBC). Disponível em: https://microbeonline.com/minimum-inhibitory-concentration-and-minimum-bactericidal-concentration-mbc/ Acesso em: 03 ago. 2023

Imagem Shutterstock. Kateryna Kon: https://www.shutterstock.com/pt/image-illustration/bacteria-staphylococcus-aureus-on-surface-skin-407372458

Imagem Shutterstock. Everydayplus: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/antibiotic-medicine-concept-antibiotics-bottle-pills-2160429615