Antidiabéticos Orais: o que cai na prova de Residência Médica?

Antidiabéticos Orais: o que cai na prova de Residência Médica?

por Medcel

Controlar os níveis de açúcar no sangue com exercício físico e dieta é fundamental, porém a diabetes tipo 2 (DM2) apresenta uma evolução de resistência na qualidade e quantidade de insulina. Assim, deve-se considerar o tratamento medicamentoso e otimizar as melhores estratégias com com antidiabéticos orais ou terapia com insulina. Neste contexto, os antidiabéticos orais são importantes para o tratamento do DM2, uma vez que promovem redução na incidência de complicações, têm boa aceitação pelos pacientes, e a prescrição e administração são simplificadas. Neste artigo, vamos falar sobre os cinco grupos de antidiabéticos orais que possuem liberação para uso comercial no Brasil: biguanidas, sulfoniluréias, inibidores da α-glicosidase, tiazolidinedionas e glinidas. Também vamos abordar a diabetes em contexto de pandemia.  

Biguanidas

Entre os antidiabéticos orais, a metformina é a primeira escolha para o tratamento da maioria dos pacientes, inclusive para tratar o indivíduo obeso com DM2, pois promove maior redução de morte, acidente vascular cerebral e outros desfechos do diabetes, em comparação à insulina ou às sulfoniluréias. Se não existir contraindicações específicas, as Biguanidas podem ser indicadas como terapia inicial para pacientes recém-diagnosticados com diabetes mellitus. metformina é contraindicada em pacientes com problemas respiratórios e hipóxia, instabilidade hemodinâmica, e função renal e hepática instáveis. Para pacientes com mais de 80 anos, deve-se avaliar.   Em relação à atuação da metformina, podemos dizer que ela reduz a produção de glicose pelo fígado e reduz a absorção de açúcar da dieta pelo trato gastrointestinal. Além de  aumentar a sensibilidade à insulina no músculo esquelético, tecido adiposo e, especialmente, no fígado, reduzindo a gliconeogênese hepática.    

Sulfoniluréias

As sulfoniluréias podem ser a primeira escolha para paciente DM2 não-obeso ou quando há perda de peso e níveis glicêmicos mais elevados, indicando maior deficiência de secreção de insulina. Elas são adequadas para pessoas com níveis de glicose no sangue superiores aos níveis recomendados (hemoglobina glicada (HbA1c) acima de 6,5%), que já fazem uso de metformina ou que não podem tomar metformina, conforme contraindicações citadas acima. As sulfoniluréias são contraindicadas em situações de estresse importante (infecção, cirurgia, infarto), gestação e lactação.  Glibenclamida, glimepirida e gliclazida são exemplos de medicações desta classe. A glibenclamida tem ação intermediária e é comumente utilizada na clínica, devido ao seu baixo custo. Já a glimepirida provoca menos ganho de peso e hipoglicemias em relação às demais sulfoniluréias. Indivíduos que não conseguem fazer as refeições nos horários certos, idosos e pacientes com insuficiências renal, hepática ou cardíaca não-compensada são mais suscetíveis à hipoglicemia. Nesses casos, deve-se prescrever outra classe de antidiabético ou mesmo lançar mão da insulina.  

Tiazolidinedionas

As tiazolidinedionas aumentam a sensibilidade à insulina, em especial no músculo esquelético e tecido adiposo, com menor efeito no fígado. A vantagem deste medicamento é que pode ser feito em dose única diária e pode ser usado mesmo em pacientes com insuficiência renal. Por outro lado, a desvantagem é o preço elevado. A pioglitazona representa essa classe no Brasil e está associada à melhora do perfil lipídico, com diminuição de triglicerídeos, aumento de HDL-colesterol e pouco impacto sobre o LDL-colesterol. Tiazolidinedionas são contraindicadas para pessoas com insuficiência cardíaca grave – NYHA classes III e IV, motivo pelo qual tem sido cada vez menos prescrita, ficando atualmente reservada para 3 ou 4º linha de tratamento, quando o paciente não consegue tolerar outras classes. Atenção! Em caso de COVID-19 esse antidiabético não deverá ser usado.  Nota: Aprovada na década de 1990, a Rosiglitazona chegou a ser o medicamento mais vendido no mundo para o diabetes no início dos anos 2000. No entanto, após estudos mostrando aumento de doenças relacionadas ao coração, o fármaco foi proibido na Europa e no Brasil em 2010.   

Inibidores da α-glicosidase

A Acarbose é um pseudo-oligossacarídeo, que dificulta a quebra de açúcares e amidos no intestino, retardando a sua absorção. Não provoca hipoglicemia, sendo segura em cardiopatas. Devido a seu mecanismo de ação, os efeitos adversos mais frequentes são gastrintestinais (flatulência, diarréia e dor abdominal, por exemplo), relacionados à dose prescrita. A Acarbose é contraindicada em casos de hipersensibilidade conhecida à Acarbose ou a algum componente da fórmula. Não deve ser utilizada por pessoas com doenças intestinais crônicas ou com insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 25 ml/min).  

Glinidas

Repaglinida e Nateglinida são as duas drogas disponíveis neste grupo. Enquanto a repaglinida é derivada do ácido benzóico, a nateglinida é derivada da D-fenilalanina. Ambas estimulam o aumento da secreção de insulina pelas células beta do pâncreas, por isso, são indicadas para reduzir a glicemia pós-prandial, devendo ser administradas sempre durante as refeições. As glinidas podem ser usadas na insuficiência renal ou hepática, mas a necessidade de múltiplas doses acabam limitando o seu uso. Além disso, a eficácia clínica delas é semelhante à das sulfonilureias, porém com um custo mais elevado, o que a torna menos vantajosa se comparada às outras classes de antidiabéticos.  

Diabetes em contexto de pandemia

Os diabéticos são grupo de risco da infecção por COVID-19, não por terem maior probabilidade de contrair o vírus, mas, sim, pela gravidade das complicações. Quando as pessoas com diabetes não controlam bem a doença e experimentam níveis instáveis de açúcar no sangue, geralmente correm o risco de sofrer uma série de complicações relacionadas à diabetes, o que pode piorar o risco de ficar gravemente doente com a COVID-19, porque a capacidade do organismo para combater uma infecção ficará comprometida. Outro ponto que deve ser levado em consideração é o próprio tratamento utilizado para pacientes com Covid-19 que precisam de internação. Um dos remédios indicados para o tratamento do pulmão é o corticoide, que piora ainda mais a diabetes, pois ele aumenta os níveis glicêmicos no sangue. Então, se um paciente é diabético e já não era muito bem controlado, ao usar corticoides no tratamento de Covid-19, o quadro pode se agravar. Leia outros artigos relacionados à COVID- 19 clicando aqui. Acessando este link, você encontrará mais conteúdos sobre Endocrinologia. Dra. Karina Hatano Mestra em Medicina Esportiva pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Graduada em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (ABN). Residência médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Graduada em Medicina Esportiva pela Universidade Veiga de Almeida (UVA/RJ). Graduada em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Médica da Confederação Brasileira de Desportos Aquáticos - Natação e Confederação Brasileira de Beisebol e Softbol. Preceptora na Escola Paulista de Medicina Esportiva (UNIFESP). Tenente Médica da Força Aérea Brasileira.


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