projeto Medcel Talks, que realiza diversas lives no Instagram oficial da Medcel,fez uma retrospectiva para entender quais temas podem ser abordados nas próximas provas de Residência Médica.A revisão, mediada pelo Dr. Renato Akira, da Cardiologia, junto com mais outros quatro professores das especialidades de Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Cirurgia Geral e Psiquiatria, com certeza vai ajudá-lo a se preparar para as provas de Residência Médica. Você pode conferir o vídeo clicando aqui e buscando no IGTV.
Neste artigo, você confere a retrospectiva de Cardiologia, com o Prof. Renato Akira, com nada mais, nada menos do que 13 assuntos da especialidade que merecem a sua atenção na hora de estudar. Vamos lá?
1) Atualização da ACLS
No fim de outubro de 2020, o ACLS foi atualizado. Em relação às bradicardias, mudaramalgumasdoses. Em um paciente com bradicardia sintomática, ou seja, bradicardia e sinais e sintomas como dor torácica anginosa, congestão pulmonar,hipotensão arterial, rebaixamento do nível de consciência e má perfusão periférica, é necessário iniciar tratamento. Uma das medicações clássicas nesse cenário é a atropina, e a dose recomendada atual é a de 1 miligrama a cada 3 a 5 minutos, com dose máxima de 3 mg.Ainda em relação às bradicardias, outra mudança foi em relação à dopamina, agora, a dose recomendada é a de 5 a 20mcg/kg/min.
2) Ritmo desfibriláveis (fibrilação ventricular e Taquicardia ventricular sem pulso)
A orientação, nesse caso, é dedesfibrilar o paciente o quanto antes. Depois, devem ser realizados dois minutos de reanimação cardiopulmonar (RCP). A primeira dose da adrenalina deve ser aplicada após a segunda desfibrilação - isso é uma pegadinha de prova. A primeira dose da amiodarona é aplicada após a terceira desfibrilação (300 mg), lembre-se que uma segunda e última dose de amiodarona (150 mg) pode ser infundida de 3 a 5 minutos após a primeira dose.
3) Ritmos não desfibriláveis
A recomendação do novo ACLS para casos em que a parada cardiorrespiratória (PCR) se inicia com ritmos não desfibrilháveis como AESP e assistolia é de prescrever adrenalina (1 mg) o quanto antes.
4) PCR em gestantes
Em relação à PCRem gestantes, a recomendação antiga do ACLS era de realizar a cesáreaperimortem depois de4 minutos de RCP (gestantes após asegundametade da gestação). Com a nova atualização, o tempo passa a ser de 5 minutos. É importante salientar que durante a cesárea, a RCP deve continuar a ser realizada na gestante. Com a melhora da circulação materna, a chance do retorno à circulação espontânea é maior.
5) RCP de alta qualidade
Em um paciente sem via aérea avançada, devemos realizar 30 compressões seguidas de 2 ventilações, o famoso 30:2. As compressões torácicas devem ser realizadas em um ritmo de 100 a 120 compressões por minuto, com profundidade de 5 a 6 centímetros. É importante deixar o tórax retornar à posição inicial e minimizar as interrupções.
6) Intubação orotraqueal
Todo paciente em PCR precisa ser intubado? De acordo com o Dr. Akira, isso não é uma obrigatoriedade. Se a causa da PCR não for hipóxia e a ventilação com o dispositivo bolsa-válvula-máscara estiver adequada, não é preciso intubar o paciente.
7) Hipertensão arterial sistêmica
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é mais um assunto frequente. É importante, então, saber quais são os medicamentos de primeira linha para o tratamento.
- IECA;
- BRA;
- Bloqueadores dos canais de cálcio;
- Diuréticos tiazídicos.
Lembre-se sempre da regra de ouro de não associar IECA com BRA.
No caso da hipertensão resistente, em que o paciente está usando três anti-hipertensivos: IECA ou BRA, bloqueador dos canais de cálcio diidropiridínico e um diurético tiazídico, todos em doses otimizadas, e a meta pressórica não é atingida, a pergunta clássica é:quala quarta medicação? É a famosa espironolactona!
8) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
Neste tema, existem muitas novidades. Mas, geralmente, as provas cobram abordagens mais clássicas. Como, por exemplo, quais medicações reduzem a mortalidade de um paciente com insuficiência cardíaca com fração de ejeçãoreduzida (ICFER), ou seja, uma fração de ejeção menor que 40%. Outro ponto de atenção aqui é relacionado à furosemida, uma ótima medicação para sintomas congestivos, mas sem ação em reduzir mortalidade, assim como a digoxina e a amiodarona.
Para a ICFER ,o recomendado, então, é a famosa terapia tripla: IECA ou BRA, betabloqueador e antagonista mineralocorticoide(espironolactona), são medicações que reduzem a mortalidade.
E mais uma pegadinha para ter atenção: betabloqueadores como o atenolol e propranolol NÃO reduzem mortalidade da IC com fração de ejeção reduzida. Lembrem-se do trio CMB (carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol).Outra questão clássica: paciente com ICFER, está fazendo uso de IECA e betabloqueador em doses otimizadas. Mas, mesmo assim, está sintomático. Qual é a próxima medicação? É a espironolactona (antagonista mineralocorticoide ou antagonista da aldosterona).
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9) Peptídeos natriuréticos
Os peptídeos natriuréticos devem ser solicitados quando hádúvidadiagnóstica.
Para entender, por exemplo, se um quadro de dispneia é causado por uma cardiopatia ou pneumopatia. Eles também são úteis para a avaliar o prognóstico do paciente, mas atenção, não devem ser solicitados para guiar o tratamento.
10) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada
Atenção com outra pegadinha! Nas questões sobre IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) o enunciado vai dizer que para essa doença existem medicações que reduzem a mortalidade. Porém, até hoje, nenhum estudo demonstrou que alguma medicação reduz a mortalidade nessa doença.
11) Torsade de pointes
Otorsade de pointes (TV polimórfica secundário ao prolongamento do intervalo QT) é uma taquiarritmia muito cobrada atualmente. São fatores de risco clássicos: medicações que prolongam o intervalo QT (amiodarona, macrolídeos, haloperidol, antidepressivos tricíclicos, hidroxicloroquina), idade avançada, sexo feminino, cardiopatia estrutural, bradicardia.
Tome nota: em um caso de torsades de pointes com instabilidade hemodinâmica, o médico deve desfibrilar o paciente, será muito difícil realizar a cardioversão elétrica sincronizada.
12) Cardio-oncologia
As questões clássicas de cardio-oncologia apresentam pacientes em tratamento de câncer de mama com antraciclina ou trastuzumabe. Na evolução do tratamento a paciente começa a apresentar sinais e sintomas como dispneia, edema de membros inferiores, dispneia paroxística noturna, e B3. Nesse caso, é importante lembrar da cardiotoxicidade desses quimioterápicos. Se a fração de ejeção apresentar uma queda importante, provavelmente a questão será focada na conduta. Nesses casos, a quimioterapia deve ser interrompida para iniciar o tratamento de insuficiência cardíaca.
13) Síndrome ou cardiomiopatia de Takotsubo
As questões clássicas sobre Takotsubo apresentam, normalmente, uma mulher de meia idade, que passou por um estresse emocional absurdamente importante e evolui com dor torácica anginosa. Ela chega na emergência com dortípica, pode haver supra de ST, elevação de marcadores de injúria miocárdica, mas o cateterismo cardíaco evidenciacoronárias sem placas ateroscleróticas. Na ventriculografia, chama a atenção a presença de balonamento apical com hipercinesia basal, em um formato que lembra um Takotsubo, uma armadilha para capturar polvos no Japão.
Leia também: Dia do Cardiologista: àquele que cuida dos nossos corações.
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Sobre o Prof. e Dr. Renato Akira
Dr. Renato Akira Nishina Kuwajima é Cardiologista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Ele fez Residência Médica em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) e é Graduado em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Instrutor do Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) no Hospital Beneficência Portuguesa e Hospital Samaritano Higienópolis
