s distúrbios psiquiátricos podem aparecer em diversas fases da vida. O puerpério representa um momento importante da vida da mulher, fase em que ela passa por significativas mudanças biológicas, sociais e familiares. Sendo assim, existem riscos para o aparecimento dos transtornos psiquiátricos durante essa fase da vida da mulher em face das preocupações, anseios, idealizações, expectativas e responsabilidades vividos e sentidos pelas puérperas.
Sabe-se que a intensidade das alterações psicológicas depende de fatores familiares, conjugais, sociais e da própria personalidade da mulher.
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Existem alguns tipos distintos de distúrbios psiquiátricos que estão associados ao período puerperal. Dentre eles, destacam-se o Blues Puerperal (Baby blues), a depressão puerperal e a psicose puerperal.
Blues Puerperal
Blues puerperal é a desordem psiquiátrica mais comum no período puerperal, afetando até 80% das mães. Os sintomas ocorrem, geralmente, nas duas primeiras semanas de pós-parto e podem durar de poucas horas até dias.
Sintomas
Vários sintomas são conhecidos, incluindo depressão leve/moderada, irritabilidade, confusão mental, instabilidade de humor, ansiedade, dor de cabeça, cansaço/fadiga e déficit de memória.
Causa
A causa do blues puerperal não é conhecida, entretanto, associa-se às grandes mudanças biológicas que ocorrem durante o trabalho de parto, parto e puerpério imediato, assim como a fatores psicossociais e de personalidade envolvidos nesses períodos.
Estudo
Um estudo científico que analisou 89 mulheres mostrou que o melhor preditor para a ocorrência do baby blues era a existência de ideias pessimistas a respeito do parto e do período imediatamente seguinte durante as últimas semanas de gestação; ainda de acordo com esse estudo, o relato de síndrome pré-menstrual antes da gestação e de sentimentos ambivalentes sobre a gravidez também foram fatores relacionados com a predição da ocorrência dessa alteração psiquiátrica do puerpério.
Outro estudo realizado com 182 gestantes mostrou que história pessoal ou familiar de depressão, ajustamento social deficiente, ritmo de vida estressante e relato de depressão pré-menstrual também estiveram relacionados à maior incidência desse desajuste emocional.
Estar apto a reconhecer os fatores associados a esse quadro é importante porque as pacientes acometidas por blues são de alto risco para ocorrência de depressão puerperal.
Cerca de 20% das puérperas que tiveram blues evoluem com quadro de depressão maior no primeiro ano pós-natal, o que justifica atenção especial à evolução dos sintomas relacionados durante a gestação e o puerpério.
Tratamento
O tratamento do blues puerperal é conservador, uma vez que os sintomas são transitórios. Intervenções úteis incluem suporte psicossocial e auxílio familiar de forma que a mãe possa dormir e descansar adequadamente.
A utilização criteriosa de tranquilizantes pode ser recomendada, sendo que benzodiazepínicos em baixas doses e por breves períodos podem auxiliar no controle da insônia.
A ingestão de álcool deve ser fortemente contraindicada. Caso os sintomas não se resolvam dentro de duas semanas ou piorem, essas mulheres devem ser orientadas a procurar atendimento psiquiátrico específico.
Depressão Puerperal
Por outro lado, a depressão pós-parto é um episódio depressivo maior, mais grave, com sintomas clínicos diversos como ansiedade, irritabilidade, anedonia, cansaço, alterações de sono, desânimo persistente, sentimentos de culpa, ideação suicida, temor de machucar o filho, diminuição do apetite e da libido, diminuição do nível de funcionamento mental, entre outros.
Sintomas
O início dos sintomas é um pouco mais tardio, tende a ocorrer, geralmente, na terceira ou quarta semana de puerpério, com intensidade máxima nos seis primeiros meses.
Entretanto, há que se estar atento, pois a duração e gravidade do quadro são extremamente variáveis entre as diversas mulheres. A sua incidência durante o primeiro ano pós-parto é de aproximadamente 7 a 17% das puérperas adultas e ainda maior nas adolescentes (aproximadamente 26% nessa faixa etária).
Muito importante destacar que até 70% das puérperas com episódio de depressão puerperal em gestação prévia desenvolvem novo episódio em gravidez seguinte e que a ocorrência de depressão puerperal e/ou blues puerperal está associada a maior incidência de quadros depressivos maiores posteriores, em outros momentos da vida dessas mulheres.
Diagnóstico
Para a confirmação do diagnóstico, é necessária a apresentação dos sintomas na maior parte do dia, todos os dias, durante, pelo menos, duas semanas; entretanto, a distinção dos sintomas depressivos daqueles considerados normais durante o período pós-parto (perda de peso, alteração de sono, menor disposição e energia para execução de tarefas rotineiras etc.) nem sempre é fácil, existindo escalas e questionários para facilitar essa distinção.
Antecedente pessoal de depressão (antes da gestação ou no período pós-parto) é o maior fator de risco relacionado à depressão pós-parto; metade das mulheres que desenvolvem este distúrbio de humor apresenta início dos sintomas antes ou durante a gestação.
Outros fatores relacionados
Outros fatores relacionados à ocorrência da depressão puerperal são: menor escolaridade, baixo nível socioeconômico, baixo suporte social, história de doença psiquiátrica, tristeza pós-parto, depressão diagnosticada durante o pré-natal, baixa autoestima, ansiedade pré-natal, estresse, gravidez não planejada, tentativa de interromper a gravidez, transtorno disfórico pré-menstrual e sentimentos negativos em relação à criança.
Além disso, gestantes solteiras, tabagistas ou que foram usuárias de drogas ilícitas durante a gestação são mais suscetíveis ao desenvolvimento desse distúrbio psiquiátrico.
Etiologia da doença
Com relação à etiologia da doença, acredita-se que algumas mulheres possuem sensibilidade particular às alterações hormonais que se iniciam na menarca e que estas aumentam a vulnerabilidade aos fatores de estresse psicológicos, ambientais e fisiológicos que ocorrem durante toda a menacma.
Nessas mulheres suscetíveis, tais fatores de estresse poderiam desencadear a alteração de um estado já vulnerável para a manifestação de um transtorno do humor especificamente feminino em momentos de altas flutuações hormonais, como no parto e puerpério.
Os baixos níveis dos hormônios ovarianos, que são típicos do período puerperal, poderiam proporcionar vulnerabilidade maior ao desenvolvimento de sintomas de humor em mulheres suscetíveis.
A prevalência de transtornos do humor ao longo da vida em familiares de primeiro grau de mulheres com alterações de humor no puerpério é muito maior que na população geral, o que indica um possível componente genético ou familiar relacionado a essas doenças.
Tratamento
Os sintomas, quando não tratados, podem melhorar espontânea e gradualmente até o sexto mês pós-parto, podendo ocorrer até um ano após o parto.
Para casos leves e moderados, psicoterapia pode ser útil e suficiente; em casos mais graves, existe indicação de tratamento medicamentoso, com a utilização de drogas antidepressivas, especialmente as que inibem seletivamente a recaptação de serotonina.
Não há estudos específicos e de boa qualidade que ofereçam dados a respeito da eficácia dos antidepressivos para tratamento específico da depressão pós-parto.
A utilização destas drogas é baseada na extrapolação dos resultados de estudos realizados na população geral.
Os inibidores de recaptação de serotonina são a primeira opção de tratamento medicamentoso pois apresentam menor incidência de efeitos colaterais e menor risco de overdose.
Melhoria dos sintomas
A melhora dos sintomas tende a ocorrer em um período inicial de seis semanas e, caso isso ocorra, o tratamento deve ser mantido por pelo menos 6 a 12 meses a fim de prevenir recidivas.
O acompanhamento por psiquiatras deve ser realizado sempre que possível. Ideação suicida ou infanticida deve ser ativamente investigada e, em casos mais graves, a hospitalização psiquiátrica pode ser necessária. Não há contraindicação à amamentação, desde que os cuidados citados sejam tomados.
Psicose Puerperal
A doença psiquiátrica mais grave que pode ocorrer no período puerperal é o quadro psicótico. Felizmente são doenças mais raras (1 a 2 casos a cada 1.000 gestações) e tendem a se manifestar nas duas primeiras semanas de puerpério.
Características
Em até 70% dos casos, essa doença tem características de um quadro bipolar ou de Depressão Maior com traços psicóticos. As mulheres acometidas frequentemente exibem sinais de confusão mental e desorientação (às vezes intercaladas com momentos de lucidez), alucinações, distorção da realidade e pensamentos anormais ou obsessivos sobre seus filhos.
Fantasias e ideações auto agressivas e contra o recém-nascido são comuns, com taxas de 5% de suicídio e até 4% de infanticídio entre as pessoas acometidas pela doença.
Quadros psicóticos prévios à gestação representam maior risco para o acontecimento da psicose puerperal, assim como a ocorrência de psicose puerperal em gestações anteriores.
Quadro Psiquiátrico
O desenvolvimento do quadro psiquiátrico pode variar e depende do tipo de manifestação clínica, sendo que manifestações bipolares ou esquizofrênicas são semelhantes às que ocorrem em outros períodos de vida. Necessidade de internação hospitalar, tratamento farmacológico e acompanhamento psiquiátrico são muito frequentes.
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Por Fábio R. Cabar (ginecologista e obstetra, advogado e professor de Obstetrícia)
