Definições e quadro clínico
A diverticulite aguda é o processo inflamatório de um divertículo, em geral associado à microperfuração deste. A gravidade do quadro vai depender do grau de contaminação e da condição imune do paciente, bem como sua capacidade de bloqueio local. Justamente devido a estes fatores associados, a apresentação clínica pode ser muito variada, indo desde um quadro leve e autolimitado até peritonite difusa com necessidade de cirurgia de urgência.
No atendimento de urgência, é fundamental a distinção entre a diverticulite complicada e a não complicada. As complicações desta afeção são a presença de abscessos ou perfurações, fístulas e obstruções. Logo, se não temos nenhum destes achados, estamos diante de uma apresentação não complicada, felizmente a apresentação mais comum. Nestes casos, temos a dor típica em flanco esquerdo, podendo haver peritonite localizada, acompanhada frequentemente por febre raramente elevada. Em geral, encontramos leucocitose discreta e elevação de marcadores inflamatórios.
Diagnóstico
O exame fundamental no atendimento de urgência é a tomografia computadorizada de abdome, que vai permitir boa avaliação regional, permitindo visualização de espessamento das paredes do cólon, assim como a presença ou não de líquido livre e coleções, além de eventuais sinais de obstrução ou complicações como perfurações em peritônio livre. Quando há sinais de complicações, aplicamos a classificação de Hinchey. Aí já temos outro conceito importante: esta classificação se aplica aos quadros complicados, portanto não aos quadros mais comuns que atendemos nos plantões. Em geral, na avaliação radiológica constatamos ausência de abscessos ou coleções, ou seja, temos os quadros não complicados, sobre os quais trataremos neste texto.
Avaliação inicial
Além do diagnóstico e classificação adequada do quadro de diverticulite, é fundamental a avaliação individualizada do paciente, observando especialmente sua condição clínica geral, comorbidades, eventuais situações de imunossupressão, e sinais de sepsis. Estes pacientes são enquadrados em situações especiais, e demandam maiores cuidados tanto no seu tratamento inicial, como no seu acompanhamento e seguimento. É importante a realização de leucograma, marcadores inflamatórios e eventuais dosagens laboratoriais relativas a comorbidades presentes. O tratamento deve ser direcionado de maneira individualizada. Como preceito fundamental: tratamos o paciente, e não a doença! Por vezes, para um mesmo diagnóstico, utilizamos tratamentos diferentes, e aí entra a boa avaliação global inicial.
Tratamento clássico
A conduta clássica preconizada até as últimas décadas, e ainda realizada por muitos serviços, consiste na internação hospitalar, com jejum oral e antibioticoterapia endovenosa, com realimentação gradualmente retomada após 24 horas. Entretanto, hoje podemos considerar estas medidas como conduta de exceção em pacientes estáveis. A tendência atual de limitar hospitalizações, assim como otimizar as medicações, especialmente os antibióticos, também se nota no tratamento da diverticulite não complicada. Esta conduta clássica é compreensível em casos de insegurança, ou ainda talvez por desconhecimento de muitos colegas a respeito dos atuais conceitos de tratamento desta doença nesta condição. Atualmente temos evidências científicas que dão suporte a formas menos agressivas de tratamento, e comprovadamente com resultados similares. Vamos mudar alguns dogmas?
Tratamento atual
Se você não se atualizou, vai ficar surpreso com as mudanças. Os pacientes imunocompetentes e com sintomas moderados podem, e preferencialmente devem, ser tratados ambulatoriamente. Desta forma, evitamos muitas internações absolutamente desnecessárias, impactando em custos e retorno precoce às atividades. As tendências preconizadas pelos consensos europeu (2018) e americano (2020) indicam fortemente o acompanhamento medicamentosos sem internação, exceto em casos específicos para controle de comorbidades, sintomas muito intensos, ou ainda em idosos e imunocomprometidos. Além da não internação, consideramos esse jejum inicial como absolutamente desnecessário, já que não há qualquer comprovação de restabelecimento mais efetivo. Por outro lado, permitir ao paciente manter a dieta o mais próximo de seu habitual acelera seu restabelecimento, bem como o retorno a sua vida normal. Considera-se importante evitar alimentos gordurosos e de difícil digestão, bem como os produtores de gases.
Até mesmo o uso de antibióticos já não é mais consensual, já que os estudos demonstram que pacientes estáveis, imunocompetentes, e com formas leves apresentaram a mesma evolução recebendo ou não antibioticoterapia no tratamento inicial. Ou seja, em casos selecionados você está autorizado a não prescrever antibióticos, apenas sintomáticos e observação, com orientações de retorno ao serviço de urgência caso haja evolução desfavorável (orientar quanto à presença de febre, sinais de sepse, ou ainda sintomas mantidos). O uso de antibióticos, mesmo nos idosos, deve ser reservado aos casos complicados, ou com presença de manifestações sistêmicas de infecção. Importante estudo europeu randomizado de 2017 (DIABOLO trial) já demonstrou que o uso de antibióticos em casos não complicados não resultou em melhor evolução.
Da mesma forma, os consensos já não recomendam mais o uso de mesalazina no período pós-crise, já que não evita novas crises, nem resulta em diminuição dos sintomas.
Como podemos perceber, a forma “clássica” de tratamento com internação, jejum e antibióticos endovenosos é ultrapassada na grande maioria dos casos atendidos, que são justamente os casos leves. A boa avaliação do paciente, seu estado geral e comorbidades, além do diagnóstico adequado do quadro inicial vai permitir que você possa oferecer ao paciente um tratamento seguro, efetivo, menos custoso, e que permita seu retorno mais precoce à sua vida normal. Isso é atualizar o conhecimento, em benefício da boa medicina!
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Por Antônio Rocco Imperiale
Graduado em Medicina pela FMUSP (1994). Residência em Cirurgia Geral e Cirurgia Digestiva no HC-FMUSP. Mestrado em cirurgia pelo HC-FMUSP em 2001, e doutorado em curso. Especialista e membro titular do CBCD e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia.
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REFERÊNCIAS:
DANIELS, L. et al. Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. British Journal of Surgery, [Oxford], v. 104, n. 1, Jan. 2017, p. 52-61.
FRANCIS, N. K. et al. EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: evidence-based recommendations for clinical practice. Surgical Endoscopy, [s. l.], v. 33, n. 9, Sep. 2019, p. 2726-2741.
FUGAZZOLA, P. et al. The WSES/SICG/ACOI/SICUT/AcEMC/SIFIPAC guidelines for diagnosis and treatment of acute left colonic diverticulitis in the elderly. World Journal of Emergency Surgery, [s. l.], v. 17, n. 1, Jan. 2022.
HALL, J. et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum, [s. l.], v. 63, n. 6., Jun. 2020, p. 728-747.
Shutterstock — Oleg Elkov. Disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/woman-suffering-pain-side-slim-girl-1552115435. Acesso em: 27 jun. 2023.
