uando pensamos nas provas de Residência Médica, devemos considerar como o processo de fazer e corrigir a prova é bem criterioso. Um dos assuntos que mais caem é doenças cardiovasculares. Isso porque, considerando o que falamos no começo, essas doenças são a principal causa de morte no mundo. Fomos atrás das principais provas do país e listamos os principais assuntos, os que mais caem, e trazemos um resumão do que cai na prova de Residência Médica.
Texto baseado nas informações contidas no e-book da Medcel Talks: “Meta de Estudos – Fatores de Risco Cardiovasculares – o que cai na prova”. O conteúdo do e-book é um resumo transcrito dos principais pontos elaborados pelo Dr. Renato Akira Nishina Kuwajima no MedcelTalks, disponível na íntegra no IGTV do Instagram da Medcel. Para saber mais sobre o Dr. Renato, vá até o final da página. Baixe aqui o e-book.
O Caso de Franklin D. Roosevelt
O avanço na medicina foi nos proporcionando novos conhecimentos, como você bem já sabe. Até a década de 50, por exemplo, as pessoas acreditavam que ter um AVC ou infarto eram inevitáveis, já que o único conhecimento que se tinha na área era de que, a medida que se envelhecia, as artérias ficavam mais rígidas e, por consequência, a pressão ficava mais alta.
O que é importante conhecer do caso de Franklin Roosevelt, presidente dos EUA entre 1933 e 1945, é que sua morte, que se deu depois de AVC hemorrágico, decorrente de uma pressão arterial de 300 por 180 mmHg, impulsionou o investimento em uma pesquisa que deu resultado no estudo do Encore de Risco Global de Framingham, que é o utilizado pela Diretriz Brasileira, de 2019, de prevenção cardiovascular. Franklin era diagnosticado com hipertensão arterial e cardiopatia hipertensiva e, na época, fora tratado com barbitúrico e digoxina, que eram os tratamentos disponíveis.
Alguns critérios vistos neste estudo são: idade, sexo, se o paciente é diabético, se é tabagista, colesterol total, colesterol HDL, pressão sistólica tratada e não tratada, entre outros.
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Estratificação do Paciente
O Escore de risco global estima o risco do paciente, nos próximos 10 anos, de apresentar algum evento cardiovascular.
A presença de aterosclerose clínica em um território vascular geralmente indica uma probabilidade aumentada de que exista em outro local, uma vez que os fatores de risco são geralmente os mesmos. Pacientes com qualquer forma de doença arterial aterosclerótica não coronariana possuem um risco de desenvolver doença arterial coronariana superior a 20% (em um período de 10 anos).
A Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia divide em os pacientes de 4 grupos:
Pacientes de muito alto risco cardiovascular
Possui uma doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular ou vascular periférica, com obstrução maior ou igual a 50%) com ou sem eventos clínicos.
Paciente de alto risco cardiovascular
O escore de risco global irá ajudar a calcular as variáveis, como tabagismo, diabetes, HDL, sexo e idade, entre outros. O paciente é caracterizado por:
- do sexo masculino com escure de risco global maior ou igual a 20%;
- mulher com escore de risco global maior ou igual a 10%;
- com aneurisma de aorta abdominal;
- com LDL maior ou igual a 190;
- com doença renal crônica, com creatina menor que 60;
- diabético + hipertenso;
- diabético + tabagista;
- homem diabético com idade maior ou igual a 48 anos;
- mulher diabética com idade maior ou igual a 54 anos;
- diabético com doença aterosclerótica subclínica.
Pacientes de risco intermediário
Os diabéticos, que não possuem outros fatores de risco associados. Homens com escore de risco global entre 5% e 20% e mulheres com escore de risco global entre 5% a 10%.
Pacientes de baixo risco cardiovascular
Homens ou mulheres com o escore de risco global menor que 5%. A maioria das questões de dislipidemia são casos clínicos, que sinalizam algumas características do paciente, como sexo, idade, histórico de doenças, entre outros. É importante estratificar o paciente porque a meta de cada um será diferente, ou seja, o tratamento de cada um será completamente individualizado.
Estipulando Metas para o Paciente
Quando falamos em metas com relação à dislipidemia, temos duas metas terapêuticas: reduzir o colesterol LDL e reduzir o colesterol não HDL.
Colesterol LDL
Pacientes de muito alto risco
Que apresentou um IAM recente, ou realizou uma arteriografia de membros inferiores com uma lesão maior ou igual a 50%, por exemplo. Considerando que o paciente já utiliza estatina, a meta é um LDL menor que 50.
Paciente de risco alto
A meta é um LDL menor que 70.
Paciente de risco intermediário
A meta é um LDL menor que 100.
Paciente de baio risco
A meta é um LDL menor que 130.
Colesterol não HDL
Para calcular essa meta, é só acrescentar em +30 das metas do colesterol LDL, ou seja, de menor que 80 a 160, respectivamente.
Pacientes virgens de tratamento, mas que precisam reduzir o colesterol
As metas serão em relação a porcentagem. Então, para pacientes de muito alto risco ou alto risco, a meta será́ reduzir o colesterol inicial em pelo menos 50%. Já para pacientes de risco intermediário, a meta será́ entre 30 e 50%. E para aqueles de baixo risco, a meta é reduzir o colesterol pelo menos 30%.
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Tratamentos para pacientes com dislipidemia
A primeira coisa que precisamos lembrar é que em doenças cardiovasculares, como a hipertensão arterial e dislipidemias, precisamos sempre insistir na mudança do estilo de vida. Isso se aplica a todos os pacientes. Logo, recomenda-se evitar ao máximo o consumo de gordura saturada, alimentos processados e com alto teor de sal; comer mais frutas e vegetais; incluir mais peixe nas refeições e evitar carne vermelha; emagrecer, nem que seja 5%.
A conquista e manutenção de uma boa saúde são enfatizadas em programas da American Heart Association (AHA) que promovem sete métricas ideias de saúde cardiovascular, que são:
- não fumar;
- ser fisicamente ativo;
- ter uma pressão sanguínea normal;
- ter um nível normal de glicose no sangue;
- ter um nível normal de colesterol total;
- estar com peso normal;
- dieta saudável.
Uso de Estatinas
Pacientes de muito alto risco ou alto risco não podem aguardar e o tratamento precisa começar o quanto antes. E para esses pacientes o médico deve receitar estatinas de alta potência. E não podemos começar com uma dose baixa de sinvastatina, por exemplo. Segundo o Dr. Renato Akira, temos que começar “com tudo”, em casos mais graves, ele recomenda iniciar a terapia com atorvastatina (40 a 80 miligramas) ou rosuvastatina (20 a 40 miligramas).
Já́ para pacientes de risco baixo e intermediário, que não apresentaram resultados com a mudança de estilo de vida, pode-se iniciar o tratamento com a estatina. É possível oferecer primeiro a sinvastatina (20 a 40 miligramas). Pode-se também oferecer uma estatina mais potente, como a rosuvastatina (5 a 10 miligramas) ou atorvastatina (de 10 a 20 miligramas), em doses mais baixas.
A Ezetimiba
Inibe a absorção de colesterol no intestino delgado pelas células borda em escova e, consequentemente, irá ajudar a reduzir o colesterol. Porém, ela não deve ser usada isoladamente.
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Inibidor da PCSK9
Basicamente, essa medicação inibe a função da PCSK9, que é degradar os receptores de LDL. Com mais receptores disponíveis, mais LDL “entra” na célula. Pode reduzir de 50 a 70% o LDL (nesse último caso, quando associado à Estatina). Pode ser utilizada quando não é possível elevar a dose de estatina ou quando o LDL permanece fora da meta preconizada.
Ácido Nicotínico
Não é muito utilizada hoje em dia por termos opções melhores hoje em dia. Aparece nas provas pelos efeitos colaterais clássicos, como rubor facial, prurido e hepatotoxicidade.
Resinas de Troca
Medicação muito pouco utilizada, mas que pode cair nas provas de residência, relacionando o uso desta medicação em mulheres em idade fértil. Resinas de Troca pode ser usada em gestantes, durante amamentação, mulheres que desejam engravidar ou em crianças. Apesar de reduzir o LDL, ela pode causar aumento dos triglicérides. Então, se o paciente apresenta triglicérides muito elevados devemos evitar essa classe.
Fibratos
Para pacientes com triglicérides maior que 500, devemos prescrever fibrato. A priori para evitar o risco de pancreatite aguda. Nas provas de Residência Médica, uma questão sobre fibratos provavelmente estará́ associada a hipertrigliceridemia importante. Lembrando que os fibratos não reduzem eventos cardiovasculares, como a estatina reduz.
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Sobre o Professor Renato Akira Nishina Kuwajima
Cardiologista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Residência médica em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Graduado em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Instrutor do Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) no Hospital Beneficência Portuguesa e Hospital Samaritano Higienópolis.
