pancreatite aguda é uma das causas de abdome agudo inflamatório, com um espectro de gravidade bastante variável – pode ser leve, com rápida resolução, até bastante grave e fatal. Os critérios de Ranson, desenvolvidos para pancreatite aguda, possuem critérios de entrada e de 48 horas. Cada item vale 1 ponto.
Qual é a principal causa da pancreatite aguda?
A pancreatite aguda é uma das causas de abdome agudo inflamatório, com um espectro de gravidade bastante variável – pode ser leve, com rápida resolução, até bastante grave e fatal. A principal causa é biliar, quando um cálculo da vesícula geralmente pequeno se desloca pelo colédoco até o duodeno, causando uma inflamação da papila duodenal, ou uma papilite. Essa papilite obstrui parcialmente o ducto pancreático, causando a pancreatite aguda pelo extravasamento das enzimas digestivas no próprio pâncreas.
Como se faz o diagnóstico da pancreatite aguda?
O diagnóstico se faz por meio de clínica compatível, aumento de enzimas pancreáticas e tomografia e, para fechá-lo, é preciso haver 2 dos 3 seguintes:
- Cínica compatível: dor epigástrica de forte intensidade que irradia para o dorso em faixa, associada a muitos vômitos.
- Enzimas pancreáticas: amilase ou lipase acima de 3 a 5 vezes a normalidade. A lipase é mais específica e sobe mais tardiamente que a amilase.
- Tomografia de abdome: mostra inflamação do pâncreas. É utilizada no diagnóstico quando não há clínica ou enzima.
Como se estratifica a gravidade da pancreatite aguda?
Após o diagnóstico, é necessário estratificar a gravidade da pancreatite, e esse tema sofre constantes mudanças na literatura. A tendência hoje é classificar a pancreatite, pelos critérios de Atlanta modificados, em 3 graus (leve, moderada e grave), ou pelos critérios de Petrov, em 4 graus (leve, moderada, grave e crítica). Independentemente da classificação, devemos sempre avaliar a presença de complicações locais e de complicações sistêmicas com insuficiências orgânicas.
Para avaliar as complicações locais, utilizamos a tomografia de abdome e o valor da PCR em 48 horas do início da dor. Quando acima de 150mg/dL, traz um alto risco de necrose do pâncreas. Para avaliar as complicações sistêmicas, vários critérios são utilizados, como SOFA, Marshall, Glasgow e APACHE II, mas o mais conhecido de todos é o critério de Ranson.
Os critérios de Ranson, desenvolvidos para pancreatite aguda, possuem critérios de entrada e de 48 horas. Cada item vale 1 ponto. É considerada pancreatite grave quando há um critério ≥3 pontos. Porém, os critérios de Ranson apresentam alguns defeitos:
- Como existem os critérios de entrada e os de 48 horas, não é possível definir a gravidade antes de 48 horas.
- Uma vez determinada a pontuação, o critério não pode ser repetido, e o paciente fica com a mesma classificação por toda a internação.
- Costumam superestimar a gravidade da pancreatite.
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Você entende por que existe queda do hematócrito?
Perceba que esse é um critério de 48 horas, o que significa que o paciente está tão desidratado pelos vômitos e pelo sequestro de líquido que o hematócrito na entrada é falsamente aumentado pela desidratação. Durante as primeiras 48 horas, o que você faz? Hidrata o paciente, então, após as 48 horas, aparece o hematócrito real. A queda do hematócrito acima de 10% depois de 48 horas indica uma grande desidratação no momento da entrada, portanto, uma pancreatite mais grave.
Você entende por que existe queda do cálcio?
Aqui você tem de relembrar seus conhecimentos de química orgânica. Você se lembra da reação de saponificação? É o que acontece na pancreatite quando existe digestão da gordura peripancreática. Nessa reação química, o cálcio é um cofator, portanto, quanto maior for a reação de saponificação, maior será a digestão da gordura e maior o consumo de cálcio, refletindo-se em maior gravidade da pancreatite aguda.
Podemos verificar isso na prática, quando realizamos a cirurgia da vesícula. Depois da melhora da pancreatite e antes da alta do paciente, é possível verificar pontos de calcificação na gordura abdominal – são os chamados pingos de vela, muito comuns na pancreatite aguda.
O que significa um excesso de base menor que -4 ou menor que -5?
Um excesso de base mais negativo que -4 ou -5 significa que o paciente está em franca acidose, o que representa um fator de gravidade da pancreatite aguda.
Como se avalia o sequestro de líquido?
O sequestro de líquido se avalia através do balanço hídrico diário. Calculam-se a quantidade de líquido ofertada ao paciente e todas as perdas, como diurese, sondas e vômitos. Balanços hídricos muito negativos (entra muito mais líquido do que sai) acima de 6 ou 4 litros significam critério de gravidade da pancreatite aguda, por levar a choque hipovolêmico e insuficiência renal aguda.
Os critérios de Ranson são muito famosos e citados na literatura, entretanto tendem a ser menos utilizados nos grandes serviços de emergência devido aos seus defeitos, já citados aqui. Eles perdem espaço para APACHE II, SOFA e Marshall. Mesmo assim, os critérios de Ranson continuam a cair nas provas e nos concursos médicos.
Texto escrito pelo nosso Professor Fábio Barbosa - Gastroenterologista.
