Residência médica na prática: tudo sobre pneumonia

pneumonia, de acordo com o Ministério da Saúde, é uma doença inflamatória aguda. Ela acomete os pulmões e pode ser causada por vírus, bactérias, inalação de tóxicos ou, mesmo, por fungos.

No Brasil, o alto índice de internações causado pela doença é um desafio. Mesmo com a taxa de mortalidade caindo 25% entre 1990 e 2015, nos primeiros oito meses de 2018, 417.924 pacientes foram internados por conta da doença. Já em 2020, com o grande volume de complicações respiratórias provocadas pelo COVID-19, o sinal de alerta em relação a essa doença se torna ainda maior.

A pneumonia foi um dos temas abordados no quinto episódio da segunda temporada da série Residência Médica, da Medcel. A partir do caso do paciente Aderbal, é possível entender mais sobre o diagnóstico da doença. A seguir, você conhece um pouco mais sobre o caso clínico abordado na série. Se quiser conferir o episódio e todos os materiais complementares, acesse: www.medcel.com.br/serie.

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Sintomas e fatores de risco da pneumonia

O dia 12 de novembro é considerado o Dia Mundial da Pneumonia desde 2009. A data, proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS), tem como objetivo conscientizar a população mundial sobre a importância da prevenção. As principais vítimas de morte em decorrência da pneumonia ainda são as crianças. Em média, cerca de 2 mil crianças de até cinco anos morrem por dia em decorrência de complicações da doença.

Em relação aos sintomas, as principais manifestações clínicas são tosse com expectoração, mal estar, febre, falta de ar. Além disso, a dor torácica é outro sintoma que se agrava com os movimentos da respiração.Entre os fatores de risco, de acordo com o ministério da saúde, estão:

• resfriados mal curados;
• mudanças de temperatura;
• ar-condicionado, que deixa o ar seco e contribui com a proliferação de bactérias e vírus;
• consumo de álcool;
• fumo, pois incentiva o processo inflamatório e contribui com a proliferação de agentes infecciosos.

O paciente apresentado na série Residência Médica, inclusive, tinha alguns desses fatos. Conheça o caso e como o diagnóstico foi realizado a seguir.

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Caso clínico de pneumonia

O paciente Sr. Aderbal procurou atendimento com tosse. Inicialmente, ele pensava que era apenas uma gripe e queria uma prescrição de um xarope. Na anamnese, ele revelou que estava com tosse há três dias, trabalha em escritório com ar-condicionado e é fumante há dez anos.

No exame físico, foi possível perceber que o movimento respiratório estava comprometido. O exame indicou suspeita de pneumonia, já que a base inferior esquerda do pulmão não estava normal. Dessa forma, ele foi encaminhado para exames complementares.

No resultado do raio x, foi possível perceber que a incidência PA indicava anormalidade com fina opacidade paracardíaca esquerda. Já o perfil mostrou o Sinal da Coluna. Dessa forma, foi possível confirmar a consolidação com broncograma aéreo na região inferior, atelectasia laminar e o diagnóstico de pneumonia foi confirmado.

‍Dica: no exame físico, avaliar se o frêmito toracovocal está aumentado pode ajudar no diagnóstico de pneumonia do paciente. Com pulmão mais sólido e preenchimento por secreção, é fácil aumentar um som, pois ele se propaga melhor num meio sólido. Assim, o médico deve pedir ao paciente que fale “trinta e três” e, com a mão espalmada nas costas dele, percebe o aumento.

‍A partir do critério de CURB 65, foi possível perceber que o paciente podia fazer medicação com antibiótico em casa.

O paciente, porém, não fez o tratamento e voltou ao pronto atendimento dois dias depois com os seguintes sintomas:

• tosse;
• picos de febre de 38 graus;
• escarra esverdeado;
• falta de ar.

Mais tarde, um novo raio x indicou um derrame pleural no hemitórax esquerdo, além de possível componente de atelectasia restritiva. A ultrassonografia confirmou o derrame pleural, que deve ser abordado com toracocentese (punção do líquido da cavidade torácica) para avaliar o líquido. A avaliação vai indicar o melhor tratamento. Assim como a evolução no tratamento vai indicar o tempo de internamento.

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Sinal da Coluna no raio x

O Sinal da Coluna aparece no raio x quando a incidência é feita em perfil. Ou seja, é importante realizar duas incidências: a do PA e de perfil. Existe muita massa de pulmão na parte inferior da nossa caixa torácica. Por isso, geralmente, no raio x, a coluna fica menos visível de cima para baixo.

Se o exame tiver opacidade, uma consolidação com broncograma aéreo, e for possível enxergar bem a coluna, indica que outra coisa está interpondo. Em outras palavras, ao enxergar a coluna onde não era para se ver tão bem, há a consolidação do Sinal da Coluna, que indica que o paciente tem uma pneumonia na região inferior da parte pulmonar.

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Critério de Curb 65

O critério de Curb 65 ajuda o médico a avaliar o paciente de forma sistemática e optar pela melhor forma de tratamento, ambulatorial ou hospitalização. A própria sigla indica os pontos a serem avaliados:

• C = Confusion, ou seja, confusão mental.
• U = Uremia, a ureia, que implica exame laboratorial.
• R = Respiratory rate, a indicação da frequência respiratória. Acima de 30 MRPM pode ser um sinal de alerta.
• B = Blood pressure, ou pressão arterial. A sistólica menor que 90 mmHg ou diastólica abaixo de 60mmHg são pontos de atenção.
• 65 = indica a idade.Ao avaliar esses critérios, a decisão a ser tomada deve ser definida em uma escala de 0 a 5.

Entenda:

• 0: paciente pode ir para casa;
• 1: só pela idade, pode ser tratado ambulatorialmente;
• 2: importante ponderar hospitalização;
• 3: a indicação é internar o paciente, pois a chance de mortalidade chega a ser de 21% a 23% no quadro pneumônico;
• 4 e 5: ponderar se o paciente já não deve ir direto para a UTI.

De acordo com o Prof. Renato Miranda, o CURB 65 se trata de um critério plausível para definir pelo caminho ambulatorial ou de hospitalização.

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Punção do derrame pleural e Técnica de toracocentese

O derrame pleural pode ser consequência de uma pneumonia não tratada. É uma condição que indica líquido no pulmão. E, para entender se é parapneumônico, esse líquido deve ser estudado.

Para ter acesso a esse líquido, deve ser realizada uma toracocentese. O procedimento deve ser realizado com o médico estéril, evitando assim qualquer contaminação do paciente e do líquido a ser estudado.

Sendo assim, o procedimento é realizado na parede posterior do paciente. Primeiro deve ser realizada a percussão para determinar onde estão as transições entre som claro pulmonar, sub-maciço e maciço. Quando o paciente tem líquido, o som é maciço. O paciente deve ser colocado sentado e com braços arqueados para afastar as escápulas e, assim, ter melhor acesso na região de estudo.Após anestesia, é hora de acessar o local. Mas, atenção: isso não pode ser feito na parte inferior da costela de cima, porque nesse local existe uma “VAN” = veia, artéria e nervo (nesta ordem em sentido crânio-caudal). Acertar esse local pode causar sangramento ou dor neuropática. Dessa forma, o acesso deve ser feito tangenciando a borda superior da costela inferior, criando vácuo até colher o material.

Esse procedimento pode ser realizado para diagnóstico ou alívio. Após colher o material, o médico pode plugar um equipo na região, deixando o líquido sair. Isso, no entanto, deve ser feito com cuidado, pois pode causar edema de reexpansão.

O procedimento de retirada de líquido deve ser feito em velocidade controlada, enquanto conversa com o paciente, que deve avisar quando tiver sensação de tosse insuportável. Essa sensação indica que o pulmão atingiu margem de expansão satisfatória por ter tirado quantidade suficiente de líquido.

Os livros clássicos indicam a retirada de, no máximo, 1,5L de litro em uma toracocentese de paciente. Mas, na prática, o Prof. Dr. Renato Miranda, pneumologista, indica que o ideal é conversar com o paciente para identificar o sinal da tosse insuportável.

No fim, massageie o local para evitar que algum resquício de líquido forme um seroma. Em seguida, faça um curativo compressivo.

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