s médicos sabem disso, os pacientes ainda mais. E a indústria... bom, a indústria é provavelmente a mais interessada em oferecer saídas relativamente rápidas para as dores do dia a dia. Esse trinômio – médico/paciente/indústria – parece, na teoria, perfeito. Mas não podemos nos esquecer que essa relação não é tão simétrica quanto parece. Dois elementos da equação lucram em cima de uma nefasta constatação: o paciente precisa acreditar que está melhorando.
Evidentemente, nem sempre a crença do paciente – e do seu, por vezes inocente, por vezes conveniente, médico – na melhora é objetiva. E a verdade é que talvez, por vezes, nem precise ser. Em uma doença como a osteoartrite, que é degenerativa e de progressão virtualmente inexorável, com múltiplos componentes subjetivos de dor, talvez o mais importante seja mesmo apenas que o nosso pobre paciente não tenha desconforto e volte à vida o mais normal possível, ainda que a sua cartilagem continue exatamente igual ao que era antes de ele começar a pagar centenas de reais por algo que ele normalmente come no almoço. É provável que seja o papel do médico explicar isso ao seu paciente, mas jamais censurá-lo ou desacreditá-lo pela conquista obtida.
Quando falamos da artrite reumatoide, porém, a preocupação com a progressão da doença é um pouco mais delicada. Não é à toa que o rigor científico com os estudos em AR é muito menos generoso do que com aqueles em osteoartrite: a doença autoimune marcha rapidamente para o consumo completo da articulação e o tratamento é infinitamente mais tóxico.
Por falar em tratamento, a AR era uma doença maldita até a metade do século XX, quando começaram a surgir as primeiras drogas modificadoras de doenças reumáticas. Ela vitimou artistas célebres como Pierre-Auguste Renoir e Alexej von Jawlensky(1). Mesmo Hipócrates, quando descreveu o que talvez tenha sido o primeiro relato de AR da história, mostrou-se impressionado com a velocidade de progressão do reumatismo:
“Na artrite que aparece em torno dos 35 anos, geralmente não há grande intervalo entre o acometimento das mãos e dos pés, ambos se tornando semelhantes em aspecto, finos e com pouca musculatura (...). É incrível quão rápido a moléstia se espalha!”
Retirado de: Copeman WSC. A Short History of Gout (2), traduzido do inglês pelo autor.
Como dito anteriormente, a partir da década de 50 do século XX e, especialmente, a partir da década de 80, quando o metotrexate ganhou grande visibilidade, houve uma importante mudança na história natural da AR, já reduzindo muito os casos realmente refratários. A partir do início do século XXI, por fim, os imunobiológicos tornaram as sequelas da AR realmente raras e, hoje em dia, eu batalho para achar deformidades clássicas para mostrar aos alunos.
O que são os imunobiológicos?
Dada a nossa introdução e o verdadeiro objetivo deste artigo, faz-se necessária uma reflexão sobre os imunobiológicos. Tratam-se de substâncias criadas por engenharia genética que são capazes de agir sobre alvos extremamente específicos do sistema imune, gerando terapias individualizadas e potencialmente menos tóxicas do que os imunossupressores mais amplos que usávamos até então.
Essas medicações levam muitos anos para serem desenvolvidas e custam muitos – muitos! – milhares de dólares, funcionando como uma relíquia para a indústria farmacêutica – Até mesmo porque, frequentemente, são usadas por muitos e muitos anos – e uma ruína para os convênios ou para o Sistema Único de Saúde. Isso porque, raramente, um indivíduo é capaz de pagar particularmente pelo seu tratamento.Embora o metotrexate ainda seja a primeira linha de tratamento para a AR recomendada por qualquer diretriz, os biológicos ganham cada vez mais força. A pergunta que fica, então, é se a conta vai fechar no futuro.
Há evidência para o uso dos imunobiológicos na artrite reumatoide?
O EULAR (European League Against Rheumatism) publicou no início de 2020 a sua última diretriz para o manejo da AR(3). Nesta diretriz, o uso do imunobiológico após a falha com o metotrexate em pacientes de alto risco (ou seja, com dano radiológico, alta atividade de doença ou fator reumatoide/anti-CCP positivos) foi embasado por meta-análises com resultados persistentes. Contudo, não existem grandes estudos de custo-efetividade neste sentido e o consenso se limita a justificar o uso dos imunobiológicos neste cenário pelo fato de o seu custo ter se reduzido na maioria dos países recentemente. Parece pouco, não é mesmo?
De maneira um pouco mais crítica, o PCDT (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas) do Ministério da Saúde publicou no final de 2020 a sua nova diretriz para o manejo da AR(4). Neste documento, há uma variação da conduta frente ao paciente que falhou ao metotrexate em relação ao EULAR, sendo indicada associação ou troca para outra droga sintética (por exemplo, leflunomida) antes da introdução do imunobiológico, sendo possível, inclusive, a terapia tripla (metotrexate ou leflunomida associado à sulfassalazina e hidroxicloroquina).
A diretriz usa como uma de suas evidências mais fortes uma enorme revisão sistemática publicada pelo Instituto Cochrane, que mostrou que a terapia tripla foi semelhante em eficácia aos imunobiológicos em associação ao metotrexate(5).
Contudo, nesta análise, os pacientes não foram divididos em relação aos fatores de mau prognóstico e, por isso, o PCDT optou por rebaixar o nível de recomendação desta orientação.Vejam, portanto, que há evidências para virtualmente qualquer conduta na segunda linha do tratamento da AR. Pode-se combinar o metotrexate com biológicos ou drogas clássicas. Contudo, é importante que o médico avalie o contexto social, econômico e clínico do paciente antes de tomar a sua decisão.Ainda assim, vale lembrar: na AR, é importante não apenas que o paciente se sinta melhor. Ele precisa estar, de fato, melhorando. Caso contrário – que ironia! – ele vai evoluir com osteoartrite secundária. E aí fechamos o ciclo passivo-agressivo da medicina, com o qual tantos médicos batalham para se adaptar.
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Bons estudos!
Por Prof. Dr. Jean Marcos Souza
Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Tem Residência Médica em Clínica Médica e Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). É graduado em Medicina pela FMUSP, médico colaborador do HC-FMUSP e professor na Medcel.
Referências
- ZeidlerH. Great artists with rheumatoid arthritis: what did their disease and coping teach? Part I. Pierre-Auguste Renoir and Alexej von Jawlensky. J Clin Rheumatol. 2012; 18(7): 376-81.
- CopemanWSC. A Short History of Gout. Berkeley and Los Angeles: University of California Press; 1964.
- SmolenJS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020; 79: 685-699.
- Ministério da Saúde. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2020/20200908_Relatorio_Artrite_Reumatoide_551.pdf
- HazlewoodGS, Barnabe C, Tomlinson G, Marshall D, Devoe D, Bombardier C. Methotrexate monotherapy and methotrexate combination therapy with traditional and biologic disease modifying antirheumatic drugs for rheumatoid arthritis: abridged Cochrane systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2016 Apr 21;353:i1777. doi: 10.1136/bmj.i1777. PMID: 27102806; PMCID: PMC4849170.
