Residência Médica na prática: febre reumática

17 de novembro, 2020
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A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória pós-infecciosa que tem como consequências comprometimento das articulações, coração, sistema nervoso e pele. Em sua forma aguda, afeta especialmente indivíduos entre 5 e 15 anos. No Brasil, cerca de 30 mil novos casos da doença são diagnosticados por ano. Além disso, um terço das cirurgias cardiovasculares realizadas no país são por conta de sequelas da doença.

 

Esta foi uma das doenças abordadas no segundo episódio da segunda temporada da série Residência Médica, da Medcel. A partir do caso do Jonathan é possível entender mais sobre a doença e situações relacionadas, como a melhor forma de lidar com erros médicos e, também, problemas na leitura de exames cardíacos. A seguir, você conhece um pouco mais sobre a doença e o caso clínico abordado na série. Se quiser conferir o episódio e todos os materiais complementares, acesse.

 

Origem e mecanismo da febre reumática 

A febre reumática é uma síndrome reumatológica associada a um agente infeccioso, o Streptococcus pyogenes, também chamado de estreptococo do grupo A de Lancefield (GAS). E isso é o que a diferencia de outras condições autoimunes. Nestas, há uma disfunção linfocitária mantida de forma perene, ou seja, o sistema imune fica permanentemente ativado causando doença. Dessa forma, mesmo que o agente infeccioso desapareça, o paciente continua tendo as manifestações clínicas.

 

No caso da febre reumática, uma doença relacionada com infecção, temos um mimetismo molecular que acontece entre estruturas do paciente e do GAS. Como existem semelhanças entre estruturas do corpo do paciente e estruturas moleculares dessa bactéria, um ataque imune acaba acontecendo ao corpo do paciente, como se o patógeno estivesse sendo atacado.

 

A doença evolui de maneira cíclica. Assim, sempre que o paciente é exposto ao patógeno, ele tem uma nova onda imune de ataque ao corpo. Uma vez que essas partículas são eliminadas, pouco tempo depois os sintomas passam e o paciente melhora. Se o paciente for exposto novamente, ele passa por um novo surto, com novo ataque imune. Se nunca mais for exposto ao patógeno, ele, teoricamente, não tem mais a doença.

 

Lembre-se: Esse comportamento é o que ajuda a diferenciar a febre reumática de outras doenças autoimunes, como lúpus ou artrite reumatoide.

 

Entre os órgãos e tecidos que compartilham esse mimetismo molecular estão:

 

– articulações;

– tegumento;

– vias dopaminérgicas do sistema nervoso central;

– estruturas cardíacas.

 

Possíveis causas de insuficiência cardíaca na febre reumática 

Alguns pacientes podem ter um novo surto de febre reumática com manifestação cardíaca em valva já acometida pela doença. Dessa forma, uma valva estenótica por múltiplos surtos da doença fica aderida, com orifício menor. Com uma nova valvulite, apenas o edema valvar do surto pode ser o suficiente para que ocorra obstrução significativa e o paciente fique muito sintomático.

 

Além disso, é importante lembrar que o paciente com surto agudo de FR fica taquicárdico. E a taquicardia piora o enchimento do coração, o que já é ruim porque a valva do paciente já é estreita. Quando a frequência é acelerada, o tempo diastólico diminui ainda mais e o paciente acaba ficando congesto.

 

Pacientes que têm estenose mitral crônica podem ter um som a mais na ausculta, de um estalido de abertura no começo da diástole. Isto indica que este paciente já tem acometimento valvar prévio.

 

Outra possibilidade é que o paciente, além de ter acometimento da valva, também tivesse miocardite reumática aguda. Embora não seja uma evolução comum, pode levar a um quadro grave, como insuficiência cardíaca fulminante, sendo necessário até mesmo recorrer a transplante de coração.

 

Caso clínico 

Na série, o Dr. Carlos atende o Jonathan, de 12 anos, que procurou atendimento junto com a sua mãe. Ele reclama de dor nas articulações, cansaço, sangramento nasal e febre constante de 38º/39º. Na triagem, apresentou os seguintes sinais:

 

– Frequência cardíaca: 120 bpm

– Frequência respiratória: 24 ipm

– Pressão arterial: 142 x 92

– Saturação: 97%

 

Ao apresentar o histórico, a mãe de Jonathan conta que teve uma amigdalite há algum tempo que foi curada sem medicação. E isso tornou a hipótese de febre reumática plausível. No exame médico, o Dr. Carlos não identificou qualquer problema nos pulmões ou no coração. Mas, mesmo assim, encaminhou o paciente para a realização de um eletrocardiograma (ECG).

 

Por conta do histórico e do exame médico, o diagnóstico de febre reumática foi confirmado. Como o ECG não indicou qualquer acometimento do coração, o Dr. receitou anti-inflamatório e uso de penicilina, além de retorno para outra consulta em três semanas, com um ecocardiograma para garantir que o coração havia mesmo sido poupado.

 

Pouco tempo depois, no entanto, o paciente voltou ao pronto atendimento com o quadro piorado, dificuldade de respiração, pontas dos dedos azuladas e pernas inchadas, mesmo depois de tomar a medicação recomendada. Os dados da triagem, na ocasião, eram:

 

– Frequência cardíaca 140 bpm

– Frequência respiratória 32 ipm

– Pressão arterial 100 x 70

– Saturação 88%

 

Após avaliação, foi possível perceber que o pulmão estava congesto e o coração com sopro. Ou seja, foi constatada uma insuficiência cardíaca gravíssima, manifestação provocada pela febre reumática. Nessa situação, o paciente pode se beneficiar de ventilação não invasiva com pressão positiva, diurético intravenoso e internação na UTI para controlar frequência cardíaca e excluir outros diferenciais, como a endocardite infecciosa. O tratamento geralmente apresenta resultado entre 12 e 24 horas, mas a internação costuma durar vários dias.  A partir dessa situação, ou seja, com ocorrência de cardite grave, o paciente deve tomar penicilina de 21 em 21 dias, pelo menos, até completar 40 anos e garantir, assim, qualidade de vida.

 

Erros no diagnóstico inicial:

 

– Não foi notado o sopro cardíaco, que, por si só, indicaria necessidade de investigação imediata de cardite já na primeira vinda do paciente ao pronto atendimento;

– O preceptor do hospital não foi proativo no sentido de checar o exame físico do médico em formação;

– O médico em formação foi excessivamente autoconfiante e não solicitou ao preceptor que lhe auxiliasse na primeira consulta.

 

Porque se trata de um caso difícil:

 

– teve evolução grave;

– é um caso atípico, porque se manifestou de forma diferente do que se espera de uma criança dessa idade;

– verossímil, lembra como se apresentaria na vida real.

 

Lembre-se: os casos apresentados nos concursos de residência médica são, normalmente, bem lineares. Nos atendimentos da vida real, no entanto, podem existir outras nuances.

 

No caso do Jonathan, o exame físico indicou estenose mitral por conta de um sopro diastólico mitral. Neste caso, poderia se tratar tanto de estenose mitral anatômica, por surtos prévios, como estenose mitral funcional, por edema e perda de flexibilidade valvar. Na segunda hipótese, diz-se que o paciente apresenta o sopro de Carey Coombs, que é um ruflar diastólico sem estalido de abertura, acompanhado por vezes de uma regurgitação sistólica. Nos casos de estenose crônica, esse ruflar diastólico pode ser acompanhado de um estalido de abertura, como mencionado anteriormente. Esse impasse no exame físico deixa claro porque o ecocardiograma seria tão importante na avaliação subsequente do menino.

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