Câncer de pulmão: saiba mais sobre prevenção e outros dados

s doenças pulmonares ocupacionais apresentam elevados índices de prevalência em todo o mundo, sobretudo na saúde do homem, que somadas ao tabagismo, constituem fatores de risco para o câncer de pulmão.

Neste post, o Dr. Renato Miranda, professor na Medcel traz alguns dados importantes sobre nódulos pulmonares e como fazer um diagnóstico adequado e preventivo.

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Contextualização do câncer de pulmão 

Falar sobre Câncer de pulmão é extremamente importante. Os próprios dados de prevalência reforçam esta relevância. Para uma rápida contextualização, no mundo são reportados 2 milhões casos/ano, com estimativa de 1.700.000 óbitos/ano(1). No Brasil, dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) em seu último levantamento colocam 31 mil casos/ano com aproximadamente 27 mil óbitos/ano(2).

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Fatores de risco para Neoplasia Pulmonar 

Em termos de exposições, o uso do tabaco é extremamente carcinogênico (mistura de mais de 4.700 substância tóxicas, com ao menos 50 consideradas cancerígenas). O tabagismo é o principal fator de risco para neoplasia pulmonar, identificado em cerca de 85% dos casos. Outros fatores de risco associados são(2):

• Exposição a asbesto (componente ocupacional que pode, sozinho, aumentar em 4 a 5 vezes o risco de neoplasia pulmonar e, se associado ao tabagismo aumentar em até 60 a 80 vezes as chances de desenvolver câncer de pulmão);
• DPOC;
• Fatores genéticos (evidências sugerem que irmãos, irmãs e filhos de pessoas que tiveram câncer de pulmão apresentam risco levemente aumentado para também ter esta neoplasia).

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Diagnóstico do câncer de pulmão

Ao diagnóstico, 10-15% possuem doença precoce e a sobrevida em 5 anos é estimada em 15%. Desta forma, o predomínio é de achado da doença em estádios localmente avançados e metastáticos. Precisaríamos fazer a antecipação do diagnóstico (identificar potencialmente doença precoce) (3), (4).

Neste cenário, devemos ter em mente como abordar um paciente que possua um nódulo pulmonar. O fato de achar nódulos pulmonares não resolve o nosso problema, pois são achados comuns (aproximadamente 30% das TC com achado de nódulo, seja ele incidental ou em programa de rastreamento). A imensa maioria dos nódulos não são câncer (> 90% dos nódulos são benignos). Vale lembrar que nem todo nódulo precisa ser investigado (< 6mm em paciente de baixo risco, por exemplo)(5).

Para ter uma abordagem adequada, precisamos estratificar o risco a partir de características dos pacientes e também do nódulo (irão definir os próximos passos), estimando o risco individual de cada paciente com a ideia de prosseguir para um método diagnóstico com a maior precisão possível, racionalizar estratégias a fim de minimizar procedimentos adicionais (sejam eles invasivos ou não), “guardando” os procedimentos para aqueles pacientes que precisam (5), (6).

Para aqueles que necessitarem ser acompanhados ou submetidos a exames adicionais, a TC é acurada como exame para follow up, permitindo extrair características do nódulo a fim de somar informações preciosas para complementação diagnóstica (por exemplo, indicar amostragem por biópsia guiada por tomografia para análise histopatológica). Nos protocolos de TC de baixa dose (publicação estudo NLST em 2011) já se mencionava a possibilidade de redução da carga de radiação de 9 a 12 para 1,5 miliSievert (mSv). Atualmente, já se discute inclusive a implementação de TC com cerca de 1 mSv ou menos, o equivalente a praticamente 2 radiografias de tórax neste mesmo cenário, ou seja, limitar a dose de radiação a qual o paciente será submetido (menor risco de complicação ao longo do tempo por exposição a alta carga de radiação) (5), (6), (7), (8), (9).

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Câncer de pulmão: características do nódulo 

Para nódulos incidentais (pacientes acima de 35 anos, sem antecedentes de neoplasias, sem critérios de rastreamento), deve-se questionar ao pacientes fatores de risco (tabagismo ou não, idade, histórico familiar), e olhar as características do nódulo, a saber (7), (10), (11):

• Tamanho (quanto maior, maior o risco);
• Localização (certa predominância do câncer quando em lobos superiores);
• Formato e bordas (mais heterogêneo, irregulares, bocelados, contornos espiculados aumentam a chance de malignidade);
• Calcificação (ausência, puntiforme, padrão distrófico sugerem neoplasia, enquanto que a difusa, lamelar, em pipoca falam a favor de benignidade);
• Achados sentinela (imagens com hiperlucência dentro do nódulo, dilatação de vasos indentações da pleura no parênquima circunjacente ao nódulo direcionam o caminho para pensar em malignidade).

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Diagnóstico precoce do câncer de pulmão

A ideia de um rastreamento é focar no diagnóstico precoce do câncer e evitar ou permitir mínimas intervenções em falsos positivos. Precisamos ter não só diagnóstico precoce, com impactar em diagnosticar doentes num estágio mais precoce (conceito destage shift), além de somar em redução de mortalidade. O primeiro estudo (6) positivo foi publicado em 2011 (NLST), mostrando aumento em diagnóstico e redução em mortalidade por câncer (20%) e na mortalidade geral de 6,7%, mostrando também redução de estádio IV ao longo dos rounds (stage shift). Outro estudo positivo nessa linha foi o NELSON Trial13, com aumento em diagnóstico aliado à redução de mortalidade por câncer de pulmão de 24%.

Para finalizar, importante frisar o fato de nenhuma diretriz ser irretocável e perfeita, sempre focar em conhecer os pacientes e buscar fatores de risco nos mesmos, garantir o máximo de critérios para somar no caminho propedêutico adequado, guiando exames e intervenções adequadas que sejam necessárias e com o máximo de efetividade possível. Instrução e informação são eternos aliados para disseminar o quanto fatores de risco devem ser evitados.

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‍REFERÊNCIAS: 

1. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specifi c mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet, v. 388, p. 1459-1544. 2016.
2. Câncer de pulmão - versão para Profissionais de Saúde. Disponivel em: <https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-pulmao/profissional-de-saude>. Acesso em 19 de novembro de 2020.
3. Prokop M. Lung cancer screening: the radiologist’s perspective. Semin Respir Crit Care Med, v. 35, p. 91–98, 2014.
4. Jett JR, Schild SE, Kesler KA, Kalemkerian GP. Treatment of Small Cell Lung Cancer. Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST, v. 143, n. 5, p. e400S–e419S, 2013.
5. Simon M, Zukotynski K, Naeger DM. Pulmonary nodules as incidental findings. CMAJ, v. 190, E 167, february, 2018. DOI: 10.1503/cmaj.171223
6. The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. N Engl J Med, v. 365, p. 395-409. June, 2011. DOI: 10.1056/NEJMoa1102873.
7. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, Lee KS, Leung ANC, Mayo JR, Mehta AC, Ohno Y, Powell CA, Prokop M, Rubin GD, Schaefer-Prokop CM, Travis WD, Schil PEV, Bankier AA. Fleischner Society 2017 Guidelines for Management of Incidentally Detected Pulmonary Nodules in Adults. Radiology, v. 284, n. 1, p. 228-243, july, 2017.
8. Anderson IJ, Davis AM. Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images. JAMA, v. 320, n. 21, december, 2018.
9. Kauczor HU, Bonomo L, Gaga M, Nackaerts K, Peled N, Prokop M, Remy-Jardin M, von Stackelberg O, Sculier JP on behalf of the European Society of Radiology (ESR) and the European Respiratory Society (ERS). ESR/ERS white paper on lung câncer screening. Eur Respir J, v. 46, p. 28-39, 2015. DOI: 10.1183/09031936.00033015.
10. Cruickshank A, Stieler G, Ameer F. Evaluation of the solitary pulmonary nodule. Internal Medicine Journal, v. 49, p. 306-315. 2019. DOI: 10.1111/imj.14219.
11. Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, Scholten ET, Nackaerts K, Heuvelmans MA, Lammers JWJ, Weenink C, Yousaf‑Khan U, Horeweg N, van ’t Westeinde S, Prokop M, Mali WP, Mohamed Hoesein FAA, van Ooijen PMA, Aerts JGJV, den Bakker MA, Thunnissen E, Verschakelen J, Vliegenthart R, Walter JE, ten Haaf K, Groen HJM, Oudkerk M. Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med. January, 2020, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1911793.

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Por Dr. Renato Miranda Lima 

‍O Dr. Renato é graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA), pós-graduado em Clínica Médica no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e em Pneumologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Ele também tem especialização no Grupo de Doenças Obstrutivas Pulmonares (Asma, DPOC, Bronquiectasia e Fibrose Cística) do Instituto do Coração - HCFMUSP. Atualmente, é Doutorando Grupo Doenças Obstrutivas Pulmonares e Assistente UTI Respiratória e do Projeto TeleUTI do InCor HC-FMUSP, Médico Plantonista da UTI Hospital de Transplantes Dr. Euryclides de Jesus Zerbini e Professor Pós-graduação em UTI - Hospital Albert Einstein.

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