ey, futuro Residente!
A endometriose é um dos assuntos mais prevalente nas provas de Residência Médica. Sabe porquê? Essa doença é considerada um problema de saúde pública, uma das principais causas de infertilidade e dor crônica pélvica nas mulheres; segundo o Ministério da Saúde atinge uma em cada dez no Brasil. E em fevereiro de 2022, a European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) publicou atualizações nas suas diretrizes sobre a endometriose. Então fique ligado no que você precisa saber para as provas de Residência Médica e, já fica aqui uma dica de ouro: foque em sintomas, diagnóstico e tratamento, pois são os assuntos mais abordados nas questões.
Mas então, o que é a Endometriose?
Ela é caracterizada pela presença de tecido endometrial funcional fora da cavidade uterina e do miométrio estrogênio dependente, desencadeando uma inflamação crônica que causa dor e aderências. É mais comum na região da pelve, mas pode aparecer em qualquer outra parte do corpo. Raramente é acompanhada por tumores ovarianos malignos, ou seja, é considerada uma doença benigna. A fisiopatologia não está bem clara, são agrupadas nas categorias: 1. Transplantação; 2. Metaplasia celômica; e 3. Indução metaplásica devido a fatores bioquímicos e endógenos da cavidade peritoneal. Porém, nenhuma dessas teorias isoladamente consegue justificar o aparecimento das lesões, então como nenhuma delas foi inteiramente comprovada é mais difícil de cair na sua prova.
Fatores de risco da Endometriose
Pode ser bom você dar uma atenção nos fatores de risco e fatores protetores. Lembrando que os fatores de risco vão ser aqueles que a mulher vai estar mais exposta a estrogênio, os que mais são cobrados em prova: menarca precoce e menopausa tardia, nuliparidade, gestação tardia e fluxo menstrual elevado, e fatores protetores: uso contraceptivos hormonais, multiparidade e primeira gestação antes dos 18 anos.
E, muita atenção ao sintoma mais comum: dor tipo cólica menstrual que pode ser em qualquer momento do ciclo, porém é mais comum antes e durante o período menstrual. E, aquela super dica, lembrar do 6DS:
Eles vão depender da região que esse tecido endometrial está presente e, vale lembrar que nenhum dos sintomas citados é específico para a endometriose, mas, se você ver qualquer um desses na questão, tem que pensar em ENDOMETRIOSE! Vale lembrar também que a doença pode ser assintomática em algumas mulheres, mas como as questões precisam ser bem claras, provavelmente um dos sintomas apareça no enunciado.
Endometriose: Exame Físico
Já no exame físico, durante o toque vaginal pode palpar ligamentos uterossacros espessados e em pacientes mais magras, pode palpar endometriomas ou nodulações com mais facilidade. No exame especular, pode haver a presença de nódulos violáceos no fundo de saco. Importante fazer o toque retal também para ver a presença de cistos. E mesmo com exame físico normal, porém persistência de sintomas, deve ser feito exame de imagem.
Leia mais: Pólipos e hiperplasias de endométrio: o que eu preciso saber para a prova de residência médica?
Atualização sobre conduta
E, fique ligado, saindo do forno essa atualização da ESHRE traz que a laparoscopia não é mais recomendada como o padrão-ouro de diagnóstico e deve ser usada apenas em pacientes com exame de imagem negativo para as quais o tratamento empírico não foi bem-sucedido.
Exames de imagem
Sobre os exames de imagem, é feito a ultrassonografia pélvica e/ou transvaginal com/sem preparo intestinal. A ressonância magnética é útil sendo solicitada após ultrassonografia, com preparo para avaliar endometriose pélvica. A tomografia não é tão útil, e é mais utilizada para fazer diagnóstico diferencial. Sobre o CA-125 que costuma cair em prova, não serve para diagnóstico e, até agora, nenhum biomarcador provou ser capaz de diagnosticar a endometriose.
Classificações da Endometriose
Sobre a classificação, foi desenvolvido um sistema de estadiamento pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) para a endometriose e aderências devido à endometriose. Não costuma cair em provas, mas vale a pena lembrar:
Diagnóstico diferenciais da Endometriose
Dentro dos diagnósticos diferenciais temos: dor pélvica crônica, tumores anexiais, adenomiose, leiomiomatose, entre vários outros. Note que são todos aqueles que cursam com a mesma sintomatologia.
Tipos de tratamentos da Endometriose
Já o tratamento deve ser individualizado, levando-se em conta sempre os sintomas da paciente e a vontade reprodutiva da paciente. Pode-se fazer uso de inúmeras medicações com o objetivo de fazer o bloqueio hormonal, como análogo de GnRH, progestágenos, anticoncepcionais orais e Danazol. E, ainda que haja exames de imagem normais, o tratamento empírico deve ser feito, tanto para o alívio, quanto para infertilidade. Preste atenção: o tratamento inicial para mulheres com suspeita de Endometriose, que não desejam engravidar, com endometriomas menores que 6 cm na ultrassonografia e sem sinais de obstrução ureteral e/ou intestinal é prescrição de contraceptivos contínuos. Sempre atentar-se para contraindicações de anticoncepcionais orais nas questões.
O tratamento cirúrgico somente em pacientes com:
- Dor persistente apesar da terapia médica;
- Contraindicações ou recusa de terapia médica;
- Necessidade de um diagnóstico tecidual de endometriose;
- Exclusão de malignidade em uma massa anexial;
- Obstrução do intestino ou do trato urinário;
- Infertilidade;
- Endometrioma maior que 6cm de diâmetro.
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Bons estudos!
Por Julia da Silveira Gross
Graduada em Medicina pela Universidad del Norte (2021), revalidado pela Universidade Federal Fluminense, possui mestrado em Ciências do Movimento Humano pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2014), especialização em Fisiologia do Exercício (2013) e graduação em Educação Física pela UFRGS (2011).
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REFERÊNCIAS
ESHRE Guideline Endometriosis
Disponível em: https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Endometriosis-guideline
