tema pólipos uterinos, que envolve também conhecer mais sobre a hiperplasia do endométrio, ganhou algumas atualizações da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). No post de hoje, conversaremos um pouco sobre essas mudanças, considerando o que já normalmente cai nas provas de Residência Médica para você ficar mais preparado e ter outra opção de estudo para mandar muito bem na prova. Vamos lá?
Pólipos uterinos: o que são e quais as principais características?
Também chamados de pólipos endometriais, são proliferações teciduais que ocorrem dentro do útero, em uma parte do endométrio e que são causados pelo estímulo estrogênico focal. Não se sabe qual o gatilho para que ocorram, mas algumas glândulas endometriais respondem de modo anormal ao estímulo estrogênico, o que acaba fazendo essa proliferação digitiforme que é o pólipo.
Na maioria das vezes, essa proliferação é benigna e pode ser pediculada, ou seja, ligada ao tecido subjacente. Em alguns casos raros, pode evoluir para uma hiperplasia com atipias ou para um câncer de endométrio, mas as chances de se tornarem malignos são pequenas, de 0,5% a 3%.
Normalmente, o pólipo é assintomático, sendo detectado apenas em exames de rotina. Na histeroscopia, é possível enxergar uma espécie de “língua” no interior da cavidade uterina. Em outras casos, os pólipos podem provocar alguns sintomas como sangramento uterino anormal durante e entre as menstruações; sangramento após relações sexuais e até mesmo infertilidade.
Esse é um dos fatores que explicam o fato de que, no período reprodutivo, é mais comum que eles sejam identificados em mulheres sintomáticas. Já na fase pós-menopausa, em que são mais frequentes, estão mais associados ao risco de câncer de endométrio.
Diagnóstico de pólipos
De acordo com a Febrasgo, em seu Protocolo de Pólipo Uterino, o exame especular é, geralmente, o indicado para diagnóstico do pólipo, principalmente quando há exteriorização pelo orifício externo do colo, o que facilita a avaliação de extensão, sangramentos e ulcerações. Contudo, quando não há essa exteriorização, recomenda-se o uso de pinça de Menken ou Kogan para exploração do canal, obtendo melhor visualização e diferenciação de diagnóstico.
De modo mais ocasional, não é incomum que o diagnóstico seja feito por meio de ultrassonografia transvaginal de rotina, com achado de irregularidade no canal cervical ou dilatação. Nesses casos, é possível ampliar a visualização com uso de Doppler.
Contudo, o padrão ouro no diagnóstico de pólipo, é a histeroscopia, que é capaz de avaliar a extensão da lesão, tamanho e base de implantação, além de permitir a realização da biópsia e/ou exérese do pólipo, ou pólipos, a depender do caso.
Quando é necessário retirar os pólipos?
A decisão de retirada dos pólipos depende de alguns fatores. Os principais aspectos estão listados a seguir:
- Pólipo sintomático: se está sangrando e tem uma imagem no ultrassom sugestiva de pólipo, deve-se fazer a histeroscopia. Quando for realmente um pólipo, deve-se retirar por meio da polipectomia histeroscópica ou histeroscopia cirúrgica.
- Pólipo sem sangramento: quando há a presença de um pólipo no útero com mais de 1,5 milímetros, a indicação para remoção. De acordo com a Febrasgo, um dos principais preditores de risco de malignização é o tamanho do pólipo.
- Pólipo menor que 1,5 milímetros e assintomático: retira-se apenas quando existem outros fatores de risco associados que possam, futuramente, aumentar a chance de ocorrência de um câncer de endométrio.
- Pólipo endocervical: se origina dentro do canal endocervical, podendo fazer uma pequena protuberância para fora, podem causar sangramento provocado por relação sexual. Neste caso, deve-se remover o pólipo. Quando ele está bem para fora, basta pegar uma pinça de Allis e girar, no ambulatório. Agora, caso o pólipo for um que tenha uma base mais séssil, mais difícil, deve-se tirar por histeroscopia. Em pacientes assintomáticas, não é necessário tirar, pois o pólipo endocervical não tem relação com câncer.
Ocorrência de pólipos associada a outras causas
Pólipos na menopausa
Os pólipos endometriais raramente sofrem transformação maligna, mas, quando ocorrem, é quase sempre em mulheres na pós-menopausa. Por isso, a menopausa é um fator que merece atenção neste contexto.
Assim, se a paciente está no grupo de “pós-menopausa”, a recomendação é que o pólipo seja removido, independentemente do tamanho, pois ela está no grupo de risco para câncer de endométrio. Já́ na pré́-menopausa, se o pólipo for pequeno, e se não tiver nenhum outro fator de risco associado, pode-se observar a paciente sem a necessidade de uma polipectomia histeroscópica.
Pílula anticoncepcional não aumenta o risco de pólipo
De acordo com um estudo dinamarquês*, detectou-se uma prevalência menor de pólipos em usuárias de anticoncepcionais hormonais, o que pode indicar que o anticoncepcional parece ser um fator de proteção para pólipo endometrial. É o estrogênio endógeno que aumenta o risco de pólipo, e não o estrogênio sintético.
Fatores de risco para câncer de endométrio
- Obesidade;
- Ampla janela estrogênica (menarca precoce e menopausa tardia);
- Nuligestação;
- Uso de tamoxifeno;
- Terapia hormonal com estrogênio isolado;
- Anovulação crônica;
- Diabetes;
- Hipertensão;
- Síndrome de Lynch;
- Status pós-menopausa.
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Hiperplasia endometrial: o que é e qual a causa?
Assim como ocorre no caso dos pólipos endometriais, a hiperplasia do endométrio, ou hiperplasia endometrial, está associada ao estímulo de estrogênio, mas, neste caso, sem a proteção da progesterona. O estímulo estrogênico provoca o crescimento do endométrio e, sem a ação da progesterona, o endométrio cresce desenfreadamente, já que este é o hormônio que serve para causar efeito antiproliferativo no endométrio.
Nas pacientes em que o estímulo estrogênico é constante, e que não existe ação da progesterona, o endométrio fica hiperplásico, cresce e fica espesso. A isso, damos o nome de hiperplasia endometrial e é muito comum ocorrer em pacientes que não ovulam ou que possuem excesso de estrogênio.
Vale saber, contudo, que apesar de a causa ser basicamente o descontrole de estrogênio, os tipos de manifestação do problema se dão de modo diferentes. Ou seja, existem diferentes tipos de hiperplasia endometrial. A saber:
- Hiperplasia simples: o tecido endometrial fica espesso de maneira homogênea;
- Hiperplasia focal: a cavidade uterina se torna mais estreita em razão da invasão de pólipos uterinos que adentram a área. Ou seja, esse é um dos casos em que pólipos uterinos e hiperplasia endometrial se correlacionam;
- Hiperplasia cística: atinge as paredes internas do útero e, em casos graves, pode gerar malignidade, levando ao câncer de endométrio;
- Hiperplasia atípica: em geral, está ligada ao desenvolvimento de carcinoma e, por isso, a histerectomia preventiva costuma ser a conduta adotada para evitar agravos.
Diagnóstico de hiperplasia
De modo geral, o diagnóstico de hiperplasia endometrial é mais comum em mulheres pertencentes à faixa etária entre 40 e 60 anos de idade. Isso ocorre porque, normalmente, essas mulheres passam por tratamento de reposição hormonal, já não ovulam ou têm pólipos uterinos e, ainda, tumor nos ovários.
Para obter o diagnóstico, portanto, é necessário solicitar um ultrassom transvaginal para a paciente. Em pacientes pós-menopausa, o ponto de corte da espessura endometrial é de até 4 mm em algumas bibliografias, ou até 5 mm em outras. Para diagnóstico definitivo, deve-se fazer a histeroscopia, olhar a cavidade uterina por dentro e fazer a biópsia para saber se há ou não hiperplasia.
Pacientes cronicamente anovulatórias
As mulheres que são anovulatórias, são pacientes que não têm produção de progesterona endógena, sendo assim, o endométrio prolifera muito, até fazer uma hiperplasia. Por isso, é necessário tratar pacientes que têm a síndrome dos ovários policísticos (SOP), que precisam fazer o tratamento, porque têm risco de evoluir para hiperplasia e câncer. Os fatores de risco para hiperplasia de endométrio são os mesmos do câncer endometrial invasor.
Controle e acompanhamento
Para controle, a paciente deve fazer um ultrassom 6 meses depois de ter iniciado o tratamento. Ou seja, se ela inseriu um sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU/ Mirena®), deverá fazer o ultrassom 6 meses depois.
Mas se a escolha for pela progesterona via oral, o ideal é que o médico controle essa paciente com biópsia de endométrio. Não só com ultrassom, mas recomenda-se que repita a histeroscopia e faça uma nova biópsia de endométrio depois de 6 meses tomando progesterona oral.
O tratamento deve ser continuado por mais 6 meses e essa paciente será avaliada novamente depois de 1 ano. Caso ela esteja usando o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel e esteja adaptada, basta avaliar com ultrassom e deixar como está.
Mas se a paciente estiver tomando progesterona via oral e tanto a histeroscopia quanto a biópsia realizadas 6 e 12 meses após o início do tratamento mostrarem um endométrio normal (em que não havia mais hiperplasia), a paciente não precisa mais fazer o acompanhamento e a consideramos como tratada.
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Endometriose e adenomiose: outras doenças associadas ao estrogênio
Além dos pólipos endometriais e da hiperplasia, os hormônios são capazes ainda de exercer influência sobre outras doenças, como a endometriose e a adenomiose.
A endometriose, doença inflamatória que atinge o endométrio, tem como uma das causas o retorno do sangue, que deveria ser expelido durante a menstruação, ao endométrio provocando o crescimento de tecido fora do útero. Entre os sintomas estão: fortes cólicas durante o período menstrual, dor nas relações sexuais, dor e sangramento urinário e intestinal ao urinar ou evacuar, dificuldade de engravidar.
Já no caso da adenomiose, pode haver um alargamento uterino capaz de fazê-lo duplicar ou triplicar de tamanho. Sangramento menstrual intenso, dismenorreia, anemia e dor pélvica fazem parte do conjunto de sintomas apresentados pela paciente.
Ultrassonografia e ressonância magnética (RM) costumam ser exames solicitados para obtenção de diagnóstico em ambas as hipóteses diagnósticas.
Tratamentos hormonais costumam ser empregados tanto na abordagem para endometriose quanto para adenomiose. Comumente, para o cuidado da adenomiose, recorre-se ao uso de DIU para controle dos sangramentos. Contudo, o tratamento mais eficaz costuma ser a histerectomia.
Já as pacientes diagnosticadas com endometriose, podem ser submetidas a cirurgia para remoção das lesões extrauterinas, a depender da extensão ou, ainda, histerectomia, no caso daquelas que já tiveram filhos.
As abordagens terapêuticas, contudo, devem ser avaliadas pelos profissionais, considerando histórico clínico e de vida de cada paciente, além de outras especificidades.
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Sobre o Professor Jader Burtet
Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Residência Médica em Mastologia, Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Preceptor da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno-infantil Presidente Vargas, de Porto Alegre.
*Dreisler E, Stampe Sorensen S, Ibsen PH, Lose G. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33(1):102-8.
