No Meio do Caminho tinha um cálculo

á ouviu ou leu este famoso poema?

“No meio do caminho tinha uma pedra
tinha uma pedra no meio do caminho
tinha uma pedra
no meio do caminho tinha uma pedra.” - Carlos Drummond de Andrade

Mais do que um dos poemas mais notórios do grande poeta brasileiro Carlos Drummond de Andrade, as “pedras” no meio do caminho, mais especificamente os cálculos renais, são eventos de grande transtorno e sofrimento para os pacientes que sofrem desta doença. Os cálculos urinários afligem de 1 a 20% da população mundial a depender do clima, dieta e ingestão hídrica nas diferentes regiões ao redor do globo.

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Desde a antiguidade

O achado mais antigo de cálculos urinários data de múmias de 8000 A.C. Os primeiros relatos escritos da doença, seus sintomas e tratamentos são da mesopotâmia antiga, por volta de 3000 A. C.

Desde 500 A.C. já havia relatos de extração cirúrgica de cálculos urinários através da abertura da bexiga. Mas foi apenas a partir dos anos 80 que o tratamento dos cálculos urinários se aproximou da realidade atual com o desenvolvimento de algumas técnicas de tratamento usadas atualmente.

Quando suspeitar de cálculo?

Os cálculos, quando parados no rim, geralmente não causam sintomas. Os sintomas são causados, geralmente, quando ele se desloca e obstrui a passagem de urina. Isso causa uma dilatação a montante e a dilatação da cápsula renal que resulta nos sintomas típicos, que são principalmente:

• dor lombar;
• náuseas;
• vômitos;
• dor;
• ardência;
• desconforto para urinar.

Quando tratar?

Não é todo cálculo renal que precisa ser tratado. Em geral, cálculos menores que 4mm têm uma chance de mais de 90% de serem expelidos sem intervenção cirúrgica. Enquanto cálculos a partir de 7mm tem uma chance bem menor de saírem espontaneamente. Isso, no entanto, não significa que aconteça sem dor.

Em muitos casos, cálculos podem ser expelidos sem que o paciente sinta tanta dor. Já em outros, pode haver algum desconforto ou muitas cólicas. É importante frisar que os tratamentos para extração dos cálculos podem trazer dores e complicações, por isso é sempre fundamental discutir com seu urologista e decidir a melhor conduta em conjunto.

Como tratar?

O tratamento dos cálculos urinários depende de muitas variáveis:

• dimensões;
• etiologia;
• dureza;
• biótipo do paciente;
• entre outras.

Basicamente, temos três opções de tratamento cirúrgico: litotripsia extracorpórea (LECO), ureterolitotripsia e nefrolitotripsia percutânea.

A litotripsia extracorpórea é um procedimento geralmente feito com sedação em que uma bolha é colocada em contato com o dorso do paciente e uma maquininha dispara pulsos de energia através da pele. O intuito é fragmentar cálculos. Esse procedimento funciona melhor em cálculos até 2 cm nos cálices superior e médio, cálculos até 1 cm nos cálices inferiores e ureter proximal e distal. Não tem bons resultados no ureter médio. Uma distância pele-cálculo maior que 10cm e cálculos muito duros (muitas unidades Hounsfield - UH) são fatores preditores de insucesso.

A ureterolitotripsia consiste na inserção de um aparelho por via transuretral, ou seja, sem cortes, através do ureter até o cálculo. Esse procedimento pode, inclusive, ser usado para tratar cálculos intrarrenais usando um aparelho especial chamado ureteroscópio flexível. É um procedimento mais invasivo que a LECO, porém ainda com baixas taxas de complicações e morbidade. É usado preferencialmente para cálculos ureterais e cálculos renais de até 2cm.

A nefrolitotripsia percutânea consiste na punção do rim por via percutânea e confecção de um pertuito entre o cálice renal e o meio externo. Por meio deste orifício é passado um aparelho chamado nefroscópio. Com esse procedimento, é possível tratar cálculos renais maiores. É a técnica com maior morbidades, mas também a mais efetiva para tratar grandes massas de cálculo.

Além do tratamento cirúrgico, também é fundamental fazer uma avaliação metabólica do paciente em busca de alterações de metabolismo que possam desencadear novos cálculos e realizar análise bioquímica dos cálculos retirados.

Por fim, faz parte do tratamento ter bons hábitos com o intuito de prevenir os cálculos.

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Como prevenir?

Após o primeiro cálculo renal, a chance de o paciente ter uma nova crise é cerca de 10% em 1 ano, 50% em 5 anos e até 80% em 10 anos, se não fora realizado o acompanhamento adequado. Dessa forma, a prevenção dos cálculos urinários é fundamental.

Há medidas que se aplicam a toda população para prevenir a litíase urinária. Ingerir líquidos, principalmente água em abundância, é um dos principais fatores protetores contra os cálculos urinários. A meta é ingerir pelo menos 2,5 a 3 litros de água por dia. Como medir o volume de água ingerido pode não ser tão prático no dia a dia, a diurese amarela clara ou transparente é uma meta mais prática.

Restrição da quantidade ingerida de sal também é fator protetor contra os cálculos urinários. Idealmente, devemos ingerir até 3 a 5 gramas de sal por dia. Manter uma dieta balanceada sem restrições punitivas ou excessos de maneira a manter um peso adequado é o ideal.

Existem alguns alimentos que devem ser restritos a depender do tipo de cálculo do paciente. Isso pode ser descoberto enviando o cálculo retirado para análise e realizando análise da urina de 24 horas.

Pacientes com cálculos de oxalato de cálcio devem evitar alimentos ricos em oxalato, entre eles merecem destaque:

• chocolate;
• café;
• castanhas em geral (amendoim, avelã, nozes);
• pimentas;
• chás escuros (mate e preto);
• beterraba;
• batata-doce;
• quiabo;
• espinafre;
• salsinha;
• morango;
• tomate;
• refrigerantes.

Pacientes com cálculos de cistina e ácido úrico devem restringir a ingestão de proteína, sobretudo, excessos de carne vermelha.

Quanto ao mito dos laticínios em geral provocarem cálculos urinários, é falso para a maioria da população. Inclusive, a restrição de cálcio pode aumentar a absorção de oxalato e aumentar a produção de cálculos, ao invés de diminuí-la. Apenas os pacientes com uma alteração chamada hipercalciúria absortiva devem restringir o cálcio da dieta.

Além destas recomendações gerais, é sempre importante acompanhar com um urologista e/ou nefrologista de confiança. Esses profissionais ajudam a determinar as melhores estratégias de prevenção, tratamento e seguimento dos cálculos urinários.

Por Dr. José Arnaldo Shiomi da Cruz

Mestre e Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico Urologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Professor de Urologia do Grupo Afya Educacional.

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