Sepse na rotina médica: como conduzir?

Pense em uma doença que ocorre em 31 milhões de pessoas por ano, das quais 6 milhões vão morrer por conta dela, segundo dados da Organização Mundial de Saúde. Essa é a sepse. Agora imagine que os países pouco desenvolvidos ou países em desenvolvimento como o Brasil lideram os casos de óbitos por sepse, por estrutura nem sempre adequada para atender estes casos. E isso inclui a equipe médica despreparada. Mortalidade infantil e materna, por exemplo, tem completa relação com quadros de sepse em países pouco desenvolvidos. Sim, tenha certeza de que sepse é um problema de saúde pública.

Ainda que você pense “mas, eu não vou lidar com UTI”, isso não significa que um cirurgião no hospital, um otorrinolaringologista na clínica privada ou um ginecologista no postinho não vão se deparar com casos de sepse. Este assunto deve ser lembrado sempre, inclusive entendendo como se identificar e o que fazer com um caso destes. Tempo de ação rápida após identificação de caso de sepse significa menor mortalidade. E você pode ser responsabilizado por isso.  

Desde 2016, há um consenso chamado SEPSIS 3, que redefiniu os termos sepse e choque séptico como únicos a serem usados para o assunto, eliminando os agora obsoletos termos SIRS e sepse severa. Essa mudança teve como objetivo reduzir o uso indiscriminado de antimicrobianos para pacientes que não tinham quadros infecciosos, mas que pareciam estar em sepse. Apesar de estabelecido após inúmeros trabalhos publicados e que podem ser conferidos no consenso, houve muitas críticas de sociedades de países em desenvolvimento ao consenso, como a Sociedade Latino Americana de Sepse – ILAS, por conta da necessidade de ter à disposição exames nem sempre fáceis em locais pobres ou de atendimento primário, como a dosagem de lactato, por exemplo.  

Definições de SEPSE

As definições de sepse foram atualizadas para utilização dos critérios do SOFA – Sequential Organ Failure Assessment – que tenta usar características específicas para determinar um quadro séptico. Para que seja considerado sepse, o paciente deve ter um foco infeccioso presumido e pelo menos dois pontos de alteração em relação ao quadro basal, utilizando seis características:  

• Relação PaO₂/FiO₂;
• Plaquetas;
• Bilirrubinas;
• Pressão arterial média;
• Glasgow;
• Creatinina (ou débito urinário).  

Choque Séptico

E o choque séptico? Este manteve a definição original de necessidade de uso de drogas vasoativas, porém ampliou. O SEPSIS 3 definiu que qualquer paciente que não responda às medidas iniciais de ressuscitação volêmica e precise de droga vasoativa para manter pressão arterial média de 65 mmHg já é classificado como choque séptico. Só que, tem mais: mesmo que a pressão ainda não esteja alterada, se o lactato se mantiver acima de 2 mmol/mL após ressuscitação volêmica adequada, o paciente será classificado como choque, pois provavelmente terá hipotensão posterior.  

Conduta Inicial

Tudo parece lindo, mas e no atendimento inicial? Não há como fazer SOFA rapidamente, e as medidas devem ser tomadas rapidamente. Como proceder? O SEPSIS 3 definiu o quickSOFA, que era um método que utilizava apenas três parâmetros (pressão, nível de consciência e frequência respiratória) para triar pacientes com risco e começar as medidas até que o SOFA fosse completado. Mas, em 2021, outro guia de condutas para casos de sepse, o Surviving Sepsis Campaign recomendou contra o uso do quickSOFA para triagem inicial destes pacientes, pela baixa especificidade, e sugeriu usar outros métodos. Assim, métodos como o NEWS – National Early Warning Score, ganharam importância na avaliação inicial.  

O que fazer após identificar paciente com Sepse?  

Muito bem. Agora você aprendeu a identificar um caso de sepse, mas, o que fazer com este paciente? Essas condutas são intensamente discutidas e massificadas para facilitar o atendimento ao paciente em sepse provável ou confirmada. Para este atendimento, o resumo está na Figura a seguir, baseada no Surviving Sepsis Campaign.  

Importante que as medidas sejam feitas na primeira hora.  

E aí? Muita história para assunto que parecia tão banal, né? Você gostou? Então fique sempre ligado aos materiais da Medcel nas nossas redes sociais pra aprender sempre mais.  

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E, caso você queira se aprofundar neste assunto, deixo aqui algumas referências dos sites para leitura rápida dos guias, com alguns inclusive em português!

• ILAS – Sociedade Latino Americana de Sepse: www.ilas.org.br
• Surviving Sepsis Campaign: define as condutas na sepse, com atualizações frequentes e tem versões em português: https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Home  

Por Dr. Durval Costa

Médico formado pela UFTM. Residência Médica em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Infectologia pela Unifesp. Supervisor do Programa de Residência Médica em Infectologia do IAMSPE/ HSPE SP. Professor de Infectologia Afya/Medcel.

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REFERÊNCIAS

Campanha de Sobrevivência à Sepse: Diretrizes Internacionais para o Manejo da Sepse e Choque Séptico 2021. Critical Care Medicine. Disponível em: https://www.sccm.org/sccm/media/PDFs/Surviving-Sepsis-Campaign-2021-Portuguese-Translation.pdf. Acesso em: 24 mai. 2023

EVANS, L. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock, 2021. Disponível em: https://www.sccm.org/Clinical-Resources/Guidelines/Guidelines/Surviving-Sepsis-Guidelines-2021. Acesso em 24 mai. 2023.

National Early Warning Score (NEWS). Disponível em: NHS site. Sepsis. https://www.england.nhs.uk/ourwork/clinical-policy/sepsis/nationalearlywarningscore/. Acesso em: 24 mai. 2023.

Shutterstock - Terence Toh Chin Eng . Disponível em https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/infusion-pump-tube-connecting-catheter-hospital-1330616672

Pan American Health Organization. Sepsis. Disponível em: https://www.paho.org/en/topics/sepsis#:~:text=Each%20year%2C%20approximately%2031%20million,of%20maternal%20and%20neonatal%20death. Acesso em: 24 mai. 2023.

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