egundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mortalidade materna é definida como a morte de uma mulher durante ou até 42 dias após o término da gravidez, independentemente da duração e do local da gravidez, por qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou a sua gestão, mas não devido a causas acidentais ou incidentais.
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Morte materna tardia
A morte materna tardia é definida como o óbito de uma mulher devido a causas obstétricas diretas ou indiretas ocorridas em um período superior a 42 dias e inferior a 1 ano após o fim da gravidez.
A mortalidade materna tardia, da mesma forma que a mortalidade até os 42 dias de puerpério, reflete os riscos atribuíveis à gravidez, ao parto e ao puerpério e às condições da assistência à saúde da mulher, desde o acesso aos serviços de saúde à qualidade da assistência prestada. Sua análise é também necessária para identificar ações concretas para a redução das mortes maternas evitáveis.
Causas obstétricas diretas
As causas obstétricas diretas estão relacionadas às complicações na gravidez, no parto ou puerpério, em razão de tratamento inadequado, más práticas e omissões durante todo o pré-natal, parto e puerpério.
Causas obstétricas indiretas
As causas indiretas são as que resultam de doenças que já existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante a gravidez, sem relação com causas obstétricas diretas, mas que se agravaram pelas condições fisiológicas específicas de uma gestação.
Taxa de mortalidade
A literatura médica afirma que 95% das mortes maternas que ocorrem no mundo poderiam ser evitadas se os serviços de saúde ampliassem os direitos sexuais e reprodutivos às mulheres, além de garantirem uma atenção obstétrica segura.
Sabe-se que a medida dos óbitos maternos é um ótimo indicador do nível de desenvolvimento da saúde nas regiões e nos países. Assim, a taxa de mortalidade materna é o número de óbitos que ocorreram por causas maternas por 100 mil nascidos vivos, em determinado espaço geográfico, no ano em questão.
Observa-se que países desenvolvidos geralmente têm taxas de mortalidade ao redor de 10 a 12 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos; por outro lado, países em desenvolvimento apresentam taxas de até 240 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos.
Ressalte-se que é considerada razoável uma taxa de até 20 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos. Na Ásia, na América Latina e na África, as médias foram, respectivamente, de 37, 71 e 4.981.
Causa das mortes
A análise das causas das mortes maternas em revisão sistemática realizada pela OMS demonstrou que na África e na Ásia a principal razão de morte foram os quadros hemorrágicos. Na América Latina e no Caribe, o principal motivo das mortes foi a hipertensão arterial.
Assim, destaque-se que a maioria dos óbitos é decorrente de causas obstétricas, principalmente diretas, sendo evitáveis em sua quase totalidade.
Brasil
No Brasil, entre 1990 e 2015, a redução na razão de mortalidade materna foi de 143 para 62 óbitos por 100 mil nascidos vivos, o que representou uma diminuição de 56%. Esta redução foi reconhecida pela OMS, que destacou que houve avanços significativos nas políticas públicas de saúde.
Ainda assim, observa-se que as principais causas de morte materna no Brasil são hipertensão arterial durante a gravidez, hemorragia após o parto, infecções e aborto. Quanto mais precária a assistência, a hemorragia acaba sendo a primeira causa de morte materna.
Já nos grandes centros, a hipertensão arterial acaba se destacando, especialmente por causa da realização de pré-natal inadequado.
Morte materna e realidade social
O número de mortes maternas de um país constitui excelente indicador de sua realidade social, estando inversamente relacionado ao grau de desenvolvimento humano. Reflete, além dos fatores biológicos, o nível socioeconômico, a qualidade da assistência médica, a iniquidade entre os gêneros e a determinação política de promoção da saúde pública.
A elevada taxa de mortalidade materna viola os diretos humanos das mulheres e a sua alta prevalência incide, principalmente, em comunidades com poucos recursos econômicos e sociais.
Assistência pré-natal de qualidade
A assistência pré-natal de qualidade, de fácil acesso, poderia reconhecer precocemente os sinais ou os fatores de risco para morbidade e mortalidade materna, permitindo, dessa forma, que intervenções apropriadas fossem realizadas. Não se pode menosprezar seu valor na detecção e no tratamento das complicações relacionadas à gravidez, além de permitir o correto planejamento do parto, com atendimento apropriado.
Desenvolvimento tecnológico
O desenvolvimento tecnológico proporcionou o crescente uso de instrumentos e medicamentos na prática obstétrica, levando à diminuição nas taxas de morbidade e mortalidade, tanto materna quanto perinatal.
Pré-eclâmpsia
Existem intervenções baseadas em evidências científicas que, quando utilizadas durante a gestação e o parto, são capazes de reduzir a morbimortalidade materna. Por exemplo, a pré-eclâmpsia, uma das principais causas de morte materna, pode ser prevenida pela utilização de AAS durante a gravidez em pacientes com risco elevado de desenvolvimento da doença.
Da mesma forma, a utilização de sulfato de magnésio para prevenção das convulsões da eclâmpsia também tem impacto na redução da mortalidade materna.
Hemorragia pós-parto
Por outro lado, medidas ainda mais simples, como a instituição de antibioticoprofilaxia nos casos de cesáreas, provocam diminuição na incidência de sepse, outra importante causa de morte materna. Além disso, na profilaxia da hemorragia pós-parto, merece destaque o manejo ativo do terceiro período, com a utilização precoce de uterotônicos após o nascimento, tração controlada do cordão umbilical e massagem uterina abdominal até a dequitação.
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Como reduzir o número de mortes?
Por fim, o parto realizado em unidade de saúde adequadamente preparada para esse fim, por profissionais de saúde treinados e capacitados, sugere ser a principal estratégia para reduzir o elevado número de mortes maternas.
Na realidade, as principais variáveis que definem o nível de morbidade e mortalidade maternas de um país parecem ser o número de partos assistidos de forma adequada, em local apropriado e com profissionais treinados, e os gastos nacionais, por pessoa, com o sistema de saúde.
Atendimento profissional qualificado
A OMS, em 2000, ao colocar a maternidade segura como uma de suas prioridades, enfatizou a necessidade do atendimento profissional qualificado, na gravidez, no parto e no pós-parto imediato, com retaguarda de emergências acessíveis e funcionantes.
Neste ano, a redução da mortalidade materna foi incluída como uma das metas a serem perseguidas dentro dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM). Os ODM foram uma iniciativa global promovida pelas Nações Unidas subscrita por mais de 180 países. Um ambicioso conjunto de metas passou a ser buscado por esses países entre os anos 2000 e 2015, visando ao desenvolvimento social e à erradicação da extrema pobreza.
Estima-se que entre os anos 2000 e 2015 mais de 1,5 milhão de mortes maternas tenham sido evitadas.
Entretanto, o acesso desigual aos serviços de saúde e demoras na identificação e no manejo das complicações relacionadas à gestação permanecem como grandes obstáculos para a sobrevivência e o bem-estar de mulheres no mundo. Apesar do progresso obtido, a mortalidade materna continua sendo muito alta, com cerca de 280 mil mortes em todo o mundo a cada ano.
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Combate à mortalidade materna
O ano de 2015 marcou o fim da iniciativa dos ODM. Entretanto, o combate à mortalidade materna permaneceu no centro da agenda da saúde global e do desenvolvimento internacional.
Os novos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) são uma iniciativa global que sucedeu os ODM e que convoca o mundo para um esforço de eliminação da mortalidade materna evitável entre 2016 e 2030. Dentre os ODS, existe um grande objetivo relacionado à saúde, e uma de suas metas é reduzir a razão de mortalidade materna global para menos de 70 mortes por 100 mil nascidos vivos.
No caso do Brasil, a meta para 2030 é reduzir a mortalidade materna para aproximadamente 20 mortes para cada 100 mil nascidos vivos.
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Meta global
A meta global e local para 2030 é bastante arrojada, mas pode ser atingida desde que seja implementada uma agenda de trabalho abrangente e que vá além do combate à mortalidade em si. Nesse contexto, é necessário considerar as mudanças que têm ocorrido no perfil da população obstétrica e da mortalidade materna, incluindo a redução da fecundidade, o envelhecimento, a excessiva medicalização e o aumento das doenças crônico-degenerativas.
Comitês de mortalidade materna
Os Comitês de Mortalidade Materna são considerados as instâncias mais adequadas para apurar as circunstâncias de cada óbito materno. A implantação dos comitês municipais e estaduais no Brasil foi estabelecida pelo Ministério da Saúde com o apoio da Organização Pan-Americana da Saúde e do Fundo das Nações Unidas para a Infância, no final da década de 1980.
Esses comitês congregam instituições governamentais, sociedade civil organizada e universidades ligadas à área da saúde da mulher, tendo como objetivos principais a identificação da magnitude da mortalidade materna, suas causas e determinantes, além de proporem e acompanharem as medidas que previnam a ocorrência dessas mortes evitáveis.
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Prof. Dr. Fábio R. Cabar
