Síndromes hemorrágicas na primeira metade da gestação

8/5/24

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Hey, tudo bem?

De 10 a 15% das gestações apresentam hemorragias, que são divididas entre a primeira metade e a segunda metade da gestação, são frequentes causas de internação de gestantes e despencam nas provas! Das síndromes hemorrágicas da primeira metade da gestação, você deve estar ligado em: aborto — ameaça de aborto ou aborto evitável, inevitável ou em curso, incompleto, completo e infectado ou séptico —, doença trofoblástica gestacional — mola hidatiforme e neoplasia trofoblástica gestacional — e gestação ectópica. Trouxe os principais tópicos bem detalhados para você mandar bem! Bora lá.

Abortamento

O abortamento é definido como a interrupção da gravidez. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece como limite até 20 semanas de gestação ou peso fetal de 500 g. O Conselho Federal de Medicina (CFM) utiliza também a estatura de 25 cm como valor de corte.

É dividido em precoce até 12 semanas e 6 dias e em tardio após 12 semanas e 6 dias. Os principais fatores de risco são idade materna avançada (maior de 35 anos) e história prévia de abortamento. As principais causas são anomalias cromossômicas — trissomias, monossomia do X e poliploidias.

Ameaça de aborto ou aborto evitável: quando ocorre sangramento vaginal, mas o orifício interno do colo uterino permanece impérvio/fechado (sem modificação cervical) e a vitalidade embrionária é preservada. Ausência de cólicas ou presença de cólicas de baixa intensidade.

O tratamento é feito com antiespasmódicos, analgésicos e abstinência sexual. Não há medicação específica para evitar o abortamento, assim como não há indicação de internação. Deve-se realizar profilaxia com imunoglobulina Rh se necessário. Nesse caso, também se deve fazer diagnóstico diferencial para certificar-se de que não se trata de gravidez ectópica.

Aborto inevitável ou em curso: quando não há como prosseguir com a gestação ou quando a paciente está com hemorragia vaginal moderada a grave, cólicas em baixo-ventre, colo pérvio (aberto) e embrião no canal cervical. O tratamento é expectante para eliminação espontânea, podendo-se optar por administrar misoprostol 400 a 800 µg para acelerar o processo.

Caso a eliminação espontânea não ocorra: se a Idade Gestacional (IG) for menor que 12 semanas, indica-se aspiração manual intrauterina (AMIU) ou curetagem; se maior que 12 semanas, deve-se administrar ocitocina ou misoprostol até eliminação seguida de curetagem.

Aborto incompleto: quando há expulsão do concepto, porém a placenta ou restos placentários permanecem. Há sangramento vaginal, cólicas, colo dilatado, restos ovulares no canal vaginal ou não e útero menor que o esperado para a IG.

No diagnóstico ultrassonográfico, pode haver endométrio maior que 15 mm com massa focal ecogênica. Se a IG for menor que 12 semanas, indica-se AMIU, curetagem ou vacuoaspiração. Se maior que 12 semanas, deve-se administrar ocitocina ou misoprostol até eliminação seguida de curetagem — não se realiza AMIU ou vacuoaspiração.

Aborto completo: quando há eliminação integral do produto conceptual. O sangramento é pequeno, as cólicas cessam e há colo impérvio, podendo fechar-se depois. A ultrassonografia (USG) apresenta endométrio fino e regular (menor que 15 cm). O tratamento consiste em orientações, monitoramento e seguimento até negativação do beta-HCG.

Aborto retido — morte assintomática do embrião: concepto permanece na cavidade uterina, porém há ausência de batimentos cardíacos fetais ou do embrião (gravidez anembrionada). USG sem batimento cardíaco fetal após o embrião ter atingido 7 mm ou mais ou saco gestacional sem embrião ou vesícula vitelínica. O diagnóstico exige duas USGs, com intervalo de sete a 10 dias entre elas.

Aborto infectado: quando ocorrem calafrios, febre, taquicardia e secreção fétida e purulenta do canal cervical. Pode haver sangramento fétido e complicações. Há dor moderada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Deve ser um atendimento de urgência. O tratamento é feito com esvaziamento uterino, preferencialmente com AMIU, e antibioticoterapia de amplo espectro (Gram negativos e anaeróbios).

Doença trofoblástica gestacional

A Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) é constituída pela mola hidatiforme (MH) e pela Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG). Trata-se de uma anomalia proliferativa que acomete as células que compõem o tecido trofoblástico placentário, citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto.

A MH é a gravidez caracterizada pela proliferação anormal, hiperplásica, das vilosidades coriônicas, tecido constituinte da placenta, e apresenta produção elevada do hormônio gonadotrofina coriônica humana (HCG). Pode ser completa ou parcial. Na mola parcial, o sangramento vaginal é incomum, o beta-HCG é elevado e a USG não é característica. Na mola completa, há sangramento vaginal com perda ou não de vesículas e USG com vesícula coriônica — imagem “de tempestade de neve”. Valores de HCG acima de 100.000 mUl/mL associados a sangramento vaginal são fortemente sugestivos de MH completa. Pode haver sintomas de hipertireoidismo, náuseas e vômitos. O tratamento é esvaziamento uterino e seguimento pós-molar. Pacientes com Rh negativo e Coombs indireto negativo devem receber anti-D após o procedimento.

A NTG é um tumor maligno formado por células placentárias oriundas da mola hidatiforme — na maioria das vezes — ou de qualquer outro tipo de gravidez. Inclui: mola invasora, coriocarcinoma (CCA), tumor de leito placentário, tumor trofoblástico epitelioide e mola metastática.

A cura da NTG de baixo risco é alta. O tratamento conservador, com manutenção do útero, é a primeira escolha em mulheres que desejam engravidar novamente. O tratamento da NTG de baixo risco é feito com monoquimioterapia. A contracepção deve ser mantida rigorosamente durante o tratamento e o seguimento posterior. A liberação para nova gravidez ocorre depois de 12 meses de acompanhamento com HCG normal.

Gestação ectópica

A Gestação Ectópica (GE) consiste na nidação e no desenvolvimento embrionário fora da cavidade uterina. A localização mais frequente é a tuba uterina na região ampular, abarcando 90 a 95% dos casos, mas pode ocorrer na porção intersticial da tuba, no ovário, na cérvice, na cicatriz da cesariana e na cavidade abdominal (gravidez não tubária). É considerada a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre da gravidez.

O diagnóstico deve ser feito o mais rapidamente possível, pois, se tubária, pode ocorrer ruptura da tuba, complicando o caso. O quadro clínico pode ser de dor abdominal — lancinante na ruptura tubária —, sangramento vaginal discreto ou atraso menstrual, massa anexial dolorosa e mobilização dolorosa do colo uterino. O beta-HCG e a USG devem ser pedidos. A USG com massa extraovariana confirma o diagnóstico.

Se houver ausência de massa anexial, solicitar beta-HCG: se menor que 2.000 mUl/mL, repetir em 48 horas; se aumento menor que 35%, realizar USG — gravidez tópica inviável ou GE. Em caso de ruptura tubária, o diagnóstico é clínico.

O tratamento da GE rota é feito com salpingectomia laparoscópica. Se instabilidade hemodinâmica, laparotomia com salpingectomia total. Se estabilidade hemodinâmica, laparoscopia. Em GE íntegra, o tratamento é clínico, com conduta expectante ou tratamento medicamentoso com metotrexato.

Bons estudos!

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Referência

PECHAN, Henadzi. A pregnant girl lies and holds on to her big belly. The concept of vaginal bleeding in pregnant women, premature birth, abortion. [20--?]. 1 fotografia. Shutterstock. Disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/pregnant-girl-lies-holds-on-her-2324384805. Acesso em: 8 maio 2024.