vitiligo é uma afecção que, por conta da ausência de melanócitos nas áreas afetadas, leva ao surgimento de manchas branco-nacaradas. A doença afeta cerca de 1% da população mundial, acomete todas as raças e tem frequência semelhante entre homens e mulheres. Um terço dos pacientes possuem familiares portadores da doença e acredita-se que a herança seja poligênica ou autossômica dominante com penetração variável.
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Etiologia do Vitiligo
Um estudo realizado na Turquia apontou a presença de polimorfismo nos genes dos receptores Toll like (TLR) - TLR2 e TLR4. Os TLR são proteínas transmembrânicas encontradas nas células do sistema imune inato que já se revelaram envolvidos em algumas outras patologias inflamatórias cutâneas, como psoríase e dermatite atópica.
Além do fator genético, outras teorias para a etiologia da doença são relevantes.
- hipótese autoimune: o vitiligo está associado a patologias com essa característica, como anemia perniciosa, alterações tireoidianas, diabete melito, alopecia areata, entre outras;
- hipótese neurogênica: se apoia na ideia de que as terminações nervosas distais liberariam substâncias que inibiriam os melanócitos;
- hipótese autotóxica: os metabólitos da melanina teriam efeito tóxico nesses melanócitos levando a apoptose por falha na depuração desses subprodutos.
Quadro clínico da doença
O quadro clínico é marcado pela presença de manchas claras, simétricas, que surgem em áreas expostas ao sol em pacientes na segunda década de vida. O início é rapidamente progressivo, com posterior estabilidade.
Tome nota: O fenômeno de Koebner está presente e se traduz pelo aparecimento de lesões em áreas de trauma. Este assunto costuma ser tema de prova de Residência Médica.
Áreas sujeitas a atrito, como face, axilas, região inguinal, dorso de mãos, pés, tornozelos, cotovelos e joelhos são mais acometidas. É comum notar ainda lesões com perda completa, parcial e até mesmo tricolor (hipocromia, eritema e hipercromia nas bordas).
Os pelos das áreas afetadas perdem o pigmento ao longo da instalação local da doença. A repigmentação, que acontece em 10-20% dos casos, costuma ocorrer a partir dos folículos! O consenso Europeu de 2012 divide o vitiligo em não segmentar, segmentar e misto.
Diagnóstico do Vitiligo
A histologia, quase sempre dispensável, aponta perda dos melanócitos na epiderme. Devido a essa alteração, estudo de análise prospectiva demonstrou incidência três vezes menor de melanoma nessa população. Exames de avaliação tireoidiana como TSH e anti-TPO devem ser solicitados em todos os acometidos por conta da conexão típica com alterações nessa glândula.
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Tratamento
O tratamento da condição continua sendo desafiador e apresenta melhores resultados no início do processo.
A fototerapia, associada ao uso de psoralênicos, é considerada a principal modalidade de abordagem. Exposição solar, luzes no espectro UVA (320-340 nm) ou UVB narrow band (311nm) são as alternativas mais usadas. Os psoralênicos são moléculas com capacidade imunomoduladora que precisam ser ativadas pelo emprego da luz, sendo que o 8-metoxipsoralen (8-MOP) costuma ser a molécula utilizada em conjunto com a exposição aos raios.
Em pacientes na fase progressiva da doença o uso de corticoterapia sistêmica, com prednisona ou dexametasona, pode ser considerada. Terapia tópica com corticoides ou imunomodulares, como tacrolimus e pimecrolimus, é largamente utilizada em lesões localizadas com respostas variáveis.
Despigmentação da pele pode ser considerada quando o paciente possuir mais de metade da superfície corpórea acometida – o que lembra automaticamente o caso do Michael Jackson quando essa opção é discutida. Tópicos ou lasers são usados para obtenção do efeito.
Técnicas cirúrgicas de enxertia são alternativas válidas em casos refratários e estáveis.
A suplementação com vitamina D deve ser instituída caso os índices estejam abaixo do ideal, fato comum nesses pacientes. O emprego de antioxidantes orais possui baixa evidência de eficácia, porém é uma modalidade com alta aderência dos portadores da doença.
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Por Dra. Aline Blanco
