magine as seguintes situações relacionadas à infusão de líquidos intravenosos: necessidade de infusão de soluções hiperosmolares ou com potencial esclerosante se aplicadas fora do território venoso, ou então a necessidade de infusão de drogas vasoativas.Imagine também uma situação de necessidade de infusão venosa e impossibilidade de acesso venoso periférico. São desafios que precisam ser vencidos para se obter sucesso terapêutico.
Parece muito simples vencer esses obstáculos, porém, apenas em 1952 é atribuída a Aubaniac a descrição da introdução de cateteres venosos centrais na prática médica.
Na verdade, constitui-se em um cateter posicionado em veia central (veia cava superior ou inferior), junto ao átrio direito, cujo ponto de inserção foi uma veia profunda, habitualmente veia subclávia, veia jugular interna ou veia femoral.
Posicionamento do cateter
O fato de o posicionamento do cateter estar em leito de alto fluxo vascular já resolve algumas questões relacionadas a substâncias de alta osmolaridade, como a nutrição parenteral e as substâncias com potencial esclerosante como a quimioterapia.
Além dessas vantagens, podemos também usufruir da técnica como via de inserção terapêutica, como marca-passos e stents, assim como utilizar a via de acesso para monitorização volêmica, por exemplo, pressão venosa central ou mesmo propiciar a introdução de dispositivos de monitorização invasiva, como é o caso do cateter de Swan-Ganz.
Principais indicações de acesso venoso central:
- Manutenção de acesso venoso por longos períodos;
- Infusão de medicamentos irritantes quando aplicados extravasculares, como nutrição parenteral total ou quimioterapia;
- Monitorização hemodinâmica;
- Inserção de cateteres de hemodiálise quando paciente não tiver fístula arteriovenosa;
- Impossibilidade de acesso venoso periférico.
Leia mais: O programa de Residência Médica em Cirurgia Geral.
Técnica
Ao se realizar procedimento de punção venosa profunda com o objetivo de inserir um cateter, os preceitos de assepsia e antissepsia devem ser rigorosamente seguidos.
A técnica de punção varia de acordo com a opção anatômica escolhida, porém a forma de inserção do cateter é comum, sendo utilizada a técnica de Seldinger. Nessa técnica, após punção venosa, se introduz um guia metálico flexível, faz-se a dilatação das partes moles e, por fim, o cateter propriamente dito é inserido com o auxílio do guia, que é retirado posteriormente.
Chama a atenção que cada vez mais é utilizada a ecografia para o auxílio das punções, que guiadas pela ultrassonografia trariam maior segurança e menos possibilidades de complicações.
Veia jugular interna
O ponto anatômico está no pescoço, no vértice da união dos ramos esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo (vértice do triângulo de Sedillot), onde se realiza a punção com a agulha em 30° de angulação em direção ao mamilo ipsilateral.
É relatado como a punção com menores taxas de complicações em relação à subclávia, porém, pode trazer algum desconforto ao paciente, relacionado à manutenção de dispositivo cervical.
Veia subclávia
A punção da veia subclávia é feita na junção do terço proximal com os dois distais, no bordo inferior da clavícula com angulação da agulha em 45° em direção ao manúbrio esternal. Apesar de tecnicamente acessível, permite maiores possibilidades de complicações pulmonares (como hemo e pneumotórax, além de hidrotórax no caso de punção à esquerda) do que ao se puncionar a veia jugular interna. Porém, comporta menores taxas de complicações relacionadas à infecção.
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Veia femoral
É uma opção principalmente para dispositivos como cateteres de hemodiálise, porém pode ser utilizada para os mesmos fins das outras posições. Na prega inguinal a artéria femoral é lateral e a veia femoral é medial. Palpa-se a artéria, medialmente punciona-se a veia e faz-se a introdução pela mesma técnica de Seldinger.
Complicações
Como todo procedimento invasivo, existe a possibilidade de complicações já no momento de inserção do cateter, porém existem também complicações devido à utilização, em que os quadros infecciosos estão entre os mais comuns. Entre os efeitos adversos mais frequentes, são relatados:
- Infecções locais ou sistêmicas;
- Hematomas;
- Trombose venosa;
- Embolia (inclusive do cateter);
- Infusão mediastinal ou pleural;
- Hemotórax;
- Pneumotórax;
- Punção arterial.
Leia mais: Complicações pós-operatórias.
Por fim, alguns cuidados devem ser tomados após a inserção do cateter antes de liberá-lo para infusão, tais como a realização de uma radiografia de tórax confirmando o posicionamento correto do cateter junto ao átrio direito e a ausência de complicações pulmonares.
Por Dr. João Ricardo.
