Resumo das hérnias da parede abdominal

3/5/24

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Hey, tudo bem aí?

Um tema de Cirurgia Geral que despenca nas provas são hérnias da parede abdominal: epigástrica, ventrolateral (de Spiegel), umbilical, incisional, inguinal e femoral. As campeãs são as hérnias inguinais diretas e indiretas! É importante saber se a hérnia é redutível ou irredutível e encarcerada ou estrangulada.

Saiba os sinais de alarme e se a conduta será expectante ou cirúrgica. Dê uma olhada nas técnicas operatórias (principalmente na hernioplastia de Lichtenstein), na classificação de Nyhus e em complicações pós-cirúrgicas. Também vale a pena conhecer as hérnias femorais, lembrando que essas são as que possuem maior risco de estrangulamento ou encarceramento. Saiba que existe a técnica de McVay. Quer dominar esse assunto para a prova? É só continuar a leitura.

Hérnias

Hérnia é a protrusão de um órgão ou de seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria mantê-lo. Ela ocorre quando há um enfraquecimento ou uma ruptura na parede muscular ou no tecido conjuntivo que normalmente mantém os órgãos internos no lugar. Isso permite que parte do tecido ou órgão se projete para fora da cavidade abdominal, formando uma protuberância visível. Geralmente são denominadas de acordo com a sua localização anatômica: epigástrica, ventrolateral (de Spiegel), umbilical, incisional, inguinal e femoral (essas duas últimas costumam cair muito nas provas).

Hérnia inguinal

É o tipo mais comum de hérnia, correspondendo a 75% dos casos. Mais comum à direita (60%), depois à esquerda (30%) e bilateral (10%). Mais comum em homens do que em mulheres, é dividida entre direta e indireta (esta última mais habitual em ambos os sexos). A indireta, em crianças e adultos, ocorre pela persistência do conduto peritoniovaginal. A indireta, mais frequente em adultos, ocorre por fraqueza da parede inguinal e esforço físico. A classificação mais utilizada é a de Nyhus:

A hérnia inguinal indireta ocorre quando uma porção do intestino delgado protrai através do canal inguinal. Na hérnia inguinal indireta, o intestino delgado empurra para baixo e para fora do canal inguinal, às vezes chegando até o escroto em homens ou a área labial em mulheres. Esse tipo de hérnia geralmente é causado por uma falha no fechamento adequado do canal inguinal durante o desenvolvimento fetal.

Na hérnia inguinal direta, o tecido abdominal, como parte do intestino ou do peritônio, protrai através da parede abdominal inferior, na região inguinal. Diferentemente da hérnia inguinal indireta, que passa pelo canal inguinal, a hérnia inguinal direta geralmente ocorre devido ao enfraquecimento da parede abdominal próxima ao canal inguinal, sem envolver o canal em si. Isso pode ser causado por fatores como idade avançada, trauma abdominal, esforço excessivo ou fraqueza congênita na musculatura abdominal.

Ambos os tipos de hérnias inguinais podem apresentar sintomas semelhantes, como uma protuberância palpável na região da virilha, dor ou desconforto na área afetada, sensação de peso na virilha, dor ao levantar objetos pesados, tossir ou defecar, e, em alguns casos, inchaço na área da hérnia. Quando o conteúdo herniado não é passível de redução espontânea ou manual, diz-se que a hérnia está encarcerada. Se não houver tratamento adequado, o conteúdo herniado pode apresentar sofrimento vascular, configurando a hérnia estrangulada. Um epônimo famoso é a hérnia de Amyand, que corresponde a uma hérnia inguinal contendo o apêndice cecal dentro do saco herniário.

A ultrassonografia (USG) pode auxiliar no diagnóstico quando houver dúvida no exame físico.

Independentemente de a hérnia inguinal ser direta ou indireta, o tratamento é cirúrgico nas sintomáticas. Nas assintomáticas, é possível espera vigilante. Nas hérnias encarceradas, não se deve fazer a redução manual, o tratamento é cirúrgico. As estranguladas podem ser corrigidas por acesso inguinal, laparotomia ou acesso combinado. As principais técnicas com tensão são: hernioplastia de Bassini, Shouldice e McVay (esta última para hérnia femoral). Já as técnicas sem tensão são: Lichtenstein (padrão-ouro) e laparoscopia (acesso trans ou extraperitoneal). Vale a pena lembrar as complicações das hernioplastias: ferida operatória (hematoma, seroma e infecção), isquêmica e neurológica (por lesão dos nervos da região inguinal).

Hérnia femoral

As hérnias femorais são um tipo menos comum de hérnia da parede abdominal, mas, ainda assim, são cobradas nas provas. Elas ocorrem quando o tecido abdominal, geralmente uma parte do intestino delgado, projeta-se através de uma fraqueza ou abertura na parede muscular na região da virilha, conhecida como canal femoral. Mais especificamente, o saco herniário se projeta pelo trígono femoral, abaixo do ligamento inguinal. É mais comum no sexo feminino (4:1), e 90% são unilaterais, à direita.

O quadro clínico é semelhante ao da hérnia inguinal. Um epônimo para lembrar é a hérnia de Garengeot, que é uma hérnia femoral contendo o apêndice cecal dentro do saco herniário. O tratamento é cirúrgico, e a principal técnica é a de McVay.

Hérnia umbilical

Pode ocorrer tanto em adultos quanto em crianças. Esse tipo de hérnia está relacionado a falhas no processo de obliteração do canal ou ducto vitelino e do úraco. Com a adoção crescente da cirurgia por videolaparoscopia, o umbigo passou a ser sede frequente de hérnias incisionais em adultos. São mais comuns em recém-nascidos pré-termo, de baixo peso, sexo feminino, raça negra e em associação a hipotireoidismo congênito e síndrome de Down.

No quadro clínico, ocorre abaulamento da cicatriz umbilical, que pode ou não ser reduzido espontaneamente. A USG confirma o diagnóstico. A cirurgia pode ser eletiva até os 5 anos de idade, pois, em alguns casos, fecha espontaneamente. Nos adultos, as hérnias pequenas e assintomáticas podem não requerer cirurgia. As maiores, sintomáticas ou encarceradas, podem ser operadas.

Hérnia incisional

É consequência de intervenções cirúrgicas anteriores, com protrusão do conteúdo abdominal por áreas mais enfraquecidas da região abdominal na área de cicatriz. A incidência é de 7 a 13% e, em cirurgias contaminadas, pode chegar a 30%. O tratamento é cirúrgico.

Hérnia ventrolateral (de Spiegel)

O saco herniário projeta-se pela linha semilunar, geralmente ao nível da linha arqueada de Douglas. Não há uma explicação para o aparecimento, mas é mais comum na 8ª década de vida e no sexo feminino. O tratamento é cirúrgico.

Hérnia epigástrica

O saco herniário está presente na região epigástrica — linha alba acima do umbigo. Corresponde a 5% das hérnias e acontece por consequência de um aumento da pressão intra-abdominal, que força a passagem do tecido adiposo. Pode ocorrer em ambos os sexos (mais comum nos homens), dos 18 aos 50 anos de idade. O tratamento é cirúrgico.

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Referência:

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