Hey, tudo bem?
Para a maioria das pessoas imunocompetentes, a toxoplasmose passa despercebida e não acarreta danos ao organismo. Porém, em duas populações, ela pode desencadear sérios problemas: pessoas com imunossupressão e gestantes, estas últimas não pelo acometimento da paciente em si, mas pela possibilidade de resultar em toxoplasmose congênita e, por isso, a sorologia dela é preconizada como exame complementar no pré-natal de rotina.
A toxoplasmose congênita é prevalente no Brasil e estima-se que nasçam entre 5 a 23 crianças infectadas a cada 10.000 nascidos vivos. Bastante, né? Pensando nisso, o Ministério da Saúde lançou a 6ª edição do Manual de Gestação de Alto Risco em março deste ano com mudanças em relação ao manejo e tratamento da toxoplasmose na gestação, você já sabe quais são? Que tal se atualizar para as provas de residência com esse tema quentíssimo? Vem comigo!
O que é Toxoplasmose?
A Toxoplasmose é uma infecção causada pelo protozoário intracelular obrigatório, denominado Toxoplasma gondii, cujo hospedeiro definitivo é o gato. A transmissão pode ocorrer pela ingestão de oocistos por contato direto com fezes de gato ou manipulação de água ou alimentos contaminados (por exemplo, a ingestão de cistos teciduais em carnes cruas ou malcozidas).
Riscos à gestante
Em gestantes, assintomáticas ou não, pode ocorrer a transmissão vertical transplacentária, causando no feto: ventriculomegalia, microcefalia, calcificações intracranianas, hepatoesplenomegalia, ascite, catarata, hidropsia e intestino ecogênico.
As lesões oculares são as manifestações mais frequentes da toxoplasmose congênita, correspondendo a cerca de 70% das afecções e bastante cobrado em provas de residência. Além disso, a toxoplasmose na gestação pode ocasionar perda fetal, natimortalidade e prematuridade. O diagnóstico na gravidez é extremamente importante, tendo como objetivo principal a prevenção da toxoplasmose congênita e suas sequelas.
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Diagnóstico
O diagnóstico depende do rastreamento sorológico durante o pré-natal. Ele é realizado com os testes imunoenzimáticos (ELISA) para a detecção de IgG e IgM contra Toxoplasma gondii, que devem ser solicitados na primeira consulta. Lembrando lá da imunologia, a produção de IgM se inicia uma a duas semanas após a infecção, e o pico de produção ocorre em um a dois meses. Quando ao IgG, o início segue-se à produção de IgM, aparecendo duas semanas após a positivação da IgM. O pico ocorre em dois a três meses, e o padrão de queda é lento e muito variável no primeiro ano após a infecção.
Já quando falamos sobre o teste de avidez de IgG, ele pode auxiliar no diagnóstico temporal da infecção materna pelo T. gondii. O resultado é expresso em percentual de ligação do anticorpo ao antígeno do parasita. Os valores percentuais para definir se avidez é alta, baixa ou intermediária dependem do kit comercial utilizado, não sendo possível definir um valor padrão.
Teste de avidez
Se o teste de avidez for realizado até a 16ª semana de gestação e apontar elevado percentual de ligação de IgG ao antígeno (alta avidez), é seguro excluir infecção aguda na gestação em curso, visto que alta avidez indica que os anticorpos foram produzidos há mais de 12 a 16 semanas. A avidez de IgG baixa, associada a elevados títulos de IgM e IgG, é fortemente sugestiva de infecção adquirida na gestação. Após 16 semanas de gestação não se pede o teste de avidez, pois ele não tem autonomia para definir o tempo da infecção.
De acordo com o Protocolo de Notificação e Investigação da Toxoplasmose Gestacional do Ministério da Saúde do Brasil de 2018, os casos são classificados em suspeitos, prováveis, confirmados e descartados. A definição de caso de toxoplasmose aguda materna utiliza um conjunto específico de critérios e visa padronizar definições para a suspeição, confirmação e classificação final do caso.
Então, abra o olho nas questões! Você pode encontrar gestantes com:
Tratamentos da Toxoplasmose
Então, lembre-se: IgM positivo, independente do IgG, se inicia espiramicina imediatamente.
Aí, pode estar indicada a investigação fetal com amniocentese com mais de 18 semanas e, preferencialmente, após 4 semanas da data estimada da infecção materna, a fim de reduzir o risco de falsos negativos que podem ocorrer devido ao retardo na passagem transplacentária do parasita.
Se o PCR para toxoplasmose vier negativo, fica com espiramicina até o parto. Se vier positivo, usa esquema tríplice até o parto. O esquema tríplice é administrado nas seguintes doses:
- Sulfadiazina, 3 g ao dia;
- Pirimetamina, 50 mg ao dia;
- Ácido folínico, 10 a 20 mg, 3 vezes por semana (podendo a dose ser aumentada por surgimento de neutropenia, anemia e plaquetopenia).
Assista à live de atualização Toxoplasmose e Gestação: o que mudou com a nova diretriz de 2022
O que pode cair na prova?
Por fim, para não cair em pegadinhas, os achados ultrassonográficos sugestivos de infecção fetal podem aparecer mais tardiamente, portanto, aguardar alterações no ultrassom para diagnosticar toxoplasmose congênita não é adequado. Entretanto, na presença de alterações ultrassonográficas sugestivas de infecção fetal (microcefalia, hidrocefalia, calcificações cerebrais, catarata, hepatomegalia, entre outras) em gestante com caso suspeito ou provável de toxoplasmose materna, deve ser iniciado o tratamento tríplice.
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REFERÊNCIAS
Manual de gestação de alto risco.
Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2022/03/manual_gestacao_alto_risco.pdf
