Asma grave e o uso de imunobiológicos

28/12/23

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min

E aí, pessoal?!

Vocês já sabem que a asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, né? É uma doença muito comum, e 10% da população brasileira apresentam essa doença. E, com certeza, você conhece algum asmático e irá encontrar muitos durante sua vida como médico (a). Os principais sintomas são episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, principalmente à noite e pela manhã ao despertar.

Asma Grave

A asma pode ser dividida em leve (Step 1 e 2 da GINA), moderada (Step 3 e 4) e grave (Step 5), de acordo com a quantidade de medicação, principalmente corticoide inalado, que o paciente utiliza.

Asma grave corresponde a 5% dos casos de asma, mas nem sempre o diagnóstico desse subtipo é fácil. A orientação é encaminhar os pacientes com asma grave para especialistas.

Para o diagnóstico de asma grave, sugiro o fluxograma abaixo da Sociedade Brasileira de Pneumologia.

*Figura 1. Fluxograma de diagnóstico e fenotipagem da asma grave da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2021*

Apesar de representar somente 5% dos asmáticos, pacientes com asma grave têm maior morbimortalidade, apresentam maior número de comorbidades, que tendem a ser mais graves, e utilizam de recursos em saúde

Depois do diagnóstico da asma e de seguirmos o passo a passo da figura 1, devemos fenotipar os pacientes asmáticos graves. Os biomarcadores podem auxiliar na identificação dos diferentes fenótipos e endótipos, bem como predizer a resposta ao tratamento da asma grave. IgE, eosinófilos no escarro induzido (EosEI) e no sangue periférico (EosS) e fração exalada de óxido nítrico (FeNO) são os biomarcadores mais utilizados como indicadores de inflamação tipo 2 (T2) alta.

Após a fenotipagem, separamos os pacientes asmáticos graves em 4 grupos:

1. Asma grave alérgica

É a que apresenta documentação objetiva de atopia (teste cutâneo por puntura e/ou IgE específica no sangue periférico). Geralmente, são pacientes que apresentam asma desde a infância e com outras doenças alérgicas, como dermatite atópica e rinite alérgica. Do ponto de vista fisiopatológico, o processo inflamatório das vias aéreas na asma alérgica inicia-se pela exposição repetida do epitélio a alérgenos inalados, o que, em pessoas geneticamente suscetíveis, desencadeia a resposta inflamatória predominantemente mediada por linfócitos Th2, linfócitos B produtores de IgE, eosinófilos, mastócitos e basófilos.

Aproveite para ler: Médico Alergista: desafios e particularidades da especialidade

2. Asma grave eosinofílica

Pacientes que apresentam asma de início tardio associada à inflamação eosinofílica. Esse fenótipo predomina no sexo feminino e em asmáticos com rinossinusite crônica com ou sem polipose nasal e/ou obesidade. O fenótipo da asma grave eosinofílica não alérgica é confirmado pelo aumento do eosinófilo sanguíneo (≥ 150 células/μL).

3. Asma grave mista

Composto por pacientes que apresentam asma alérgica (atopia) e asma eosinofílica ((≥ 150 células/μL) juntos.

4. Asma T2 baixo (não alérgica e não eosinofílica)

Em geral, a doença é de início tardio, bastante sintomática, sem atopia, frequentemente associada à obesidade e responde mal aos corticoides.

No Brasil, cinco imunobiológicos estão aprovados para uso no tratamento da asma grave (omalizumabe, mepolizumabe, benralizumabe, dupilumabe e tezepelumabe). Essas medicações agem em um alvo (IgE, eosinófilos ou na linfopoietina estromal tímica) e são utilizadas através de via subcutânea, a cada 14, 30 ou 60 dias.

Essas medicações foram capazes de reduzir crise, melhorar qualidade de vida, melhorar função pulmonar e reduzir a necessidade de corticoide sistêmico. São medicamentos bem tolerados com raros efeitos colaterais.

Omalizumabe (Anti IgE)

O omalizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE que age inibindo a ligação da IgE livre ao seu receptor de alta afinidade na membrana de mastócitos e basófilos. A partir desse mecanismo de ação, a IgE formada não consegue atuar nas células efetoras, bloqueando a desgranulação e a consequente liberação de mediadores inflamatórios. É o primeiro biológico usado para asma no mundo e é utilizado na asma grave alérgica. Inclusive, os pacientes do SUS conseguem tal medicamento, uma vez que faz parte do Protocolo de Asma Grave deste sistema.

Mepolizumabe (Anti IL5)

O mepolizumabe é um anticorpo monoclonal completamente humanizado IgG1/k, com alta afinidade pelo ligante da IL-5, que impede sua ligação ao epítopo do receptor alfa da IL-5, bloqueando sua atividade e, consequentemente, a resposta inflamatória eosinofílica. A indicação pode acontecer quando o eosinófilo for maior que 150, porém, quanto maior o número do eosino, maior a resposta terapêutica. Assim como o omalizumabe, também temos essa medicação para pacientes do SUS.

Benralizumabe (Anti IL5)

O benralizumabe é um anticorpo monoclonal que se liga à cadeia alfa do receptor de IL-5, que bloqueia o efeito da IL-5 nos eosinófilos, ocasionando sua apoptose por meio de citotoxicidade mediada por células. Assim como o mepolizumabe, é utilizado para asma grave eosinofílica.

Dupilumabe (Anti IL4 e 13)

O dupilumabe é um anticorpo monoclonal humano da classe IgG4 que se liga à subunidade alfa do receptor de IL-4, bloqueando a sinalização comum para a IL-4 e IL-13 que são mediadores importantes na inflamação da asma eosinofílica e alérgica. É por este motivo que o dupilumabe tem ação nos dois principais fenótipos da asma (alérgico e eosinofílico).

Tezepelumabe (Anti TLSP)

O tezepelumabe é um anticorpo monoclonal humano que bloqueia a linfopoietina estromal tímica, uma citocina derivada de células epiteliais implicada na patogênese da asma. Foi recentemente liberado para o uso de asma grave pela ANVISA, porém não faz parte do ROL da ANS ou do protocolo do SUS ainda. Essa nova droga promete ser promissora, pois tem ação em todos os fenótipos de asma grave (eosinofílico, alérgico e não T2).

EosS: eosinófilos no sangue periférico; FeNO: fração exalada de óxido nítrico. Com base nos estudos pivotais.
Figura 2: Informações sobre os imunobiológicos liberados no Brasil

Como avaliar a resposta aos imunobiológicos?

Asmáticos graves devem ser avaliados mais frequentemente, especialmente se estiverem em uso de imunobiológicos.

É possível que nem todos os pacientes respondam da mesma forma e não existem estudos comparativos diretos entre os imunobiológicos disponíveis. Deve-se esperar de 4 a 6 meses para avaliação da resposta do tratamento com biológicos.

Abaixo segue a orientação da SBPT para avaliar resposta a esse tipo de tratamento.

***Figura 3.*** *Avaliação da resposta ao tratamento com imunobiológicos. ACQ: Asthma Control Questionnaire; ACT: Asthma Control Test; CO: corticoide oral.*

Você deve ter percebido que não é tão simples assim identificar um paciente asmático grave, né? Para vida e para a prova, segue uma dica: paciente asmático grave é igual a medicação biológica. O futuro chegou para esses pacientes.

Por José Roberto Megda Filho

Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Grande Dourados (2007), Residência de Clínica Médica na Santa Casa de Campo Grande – MS (2010), Residência de Pneumologia pela UNIFESP (2012) e pós-graduação em Medicina do Sono pelo Instituto do Sono de SP (2013)

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