O que o GOLD 2023 trouxe de mudança para a DPOC?

O que é DPOC?

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma condição pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas respiratórios crônicos (dispneia, tosse, produção de secreção, exacerbações) devido a anormalidades das vias aéreas (bronquite e bronquiolite) e/ou dos alvéolos (enfisema) que causam obstrução persistente, frequentemente progressiva. É originado na grande maioria dos casos pelo tabagismo.  

Vale a pena ressaltar que o novo documento do GOLD 2023 também coloca a Cannabis e o cigarro eletrônico como causadores desta patologia.  

A DPOC pode resultar de interações do gene e o ambiente, ocorrendo ao longo da vida, que podem lesar os pulmões e/ou alterar seu desenvolvimento normal ou o processo de envelhecimento. Aproximadamente 15% dos adultos têm DPOC no Brasil, de acordo com o estudo PLATINO.  

Temos alguns novos termos nesse novo documento e irei compartilhar com vocês os mais interessantes:

Quais são os principais sintomas e como fazer o diagnóstico?

O sintoma mais comum da DPOC é a dispneia. Geralmente, é progressiva e é o principal fator que leva o paciente a procurar auxílio médico. Muitas vezes, o paciente procura o cardiologista ou clínico geral para investigação. Então, pessoal, já sabem, né? Paciente que fuma e tem dispneia, DPOC é sempre um diagnóstico a ser pensado.

Outros sintomas são a tosse crônica e expectoração, que muitas vezes é interpretada pelo paciente como uma “alteração normal” pelo fato de fumar: “Ahhh, doutor, eu tenho essa tosse porque eu fumo”.

O diagnóstico é pensado em um paciente adulto, que tenha esses sinais relatados e que tenha tido exposição a algum fator de risco e/ou infecções pulmonares de repetição na infância/adolescência. O exame confirmatório é a espirometria onde uma relação VEF₁/CVF menor que 0,70 pós-BD, fecha o diagnóstico. Vale lembrar que a resposta ao broncodilatador também pode acontecer na DPOC em até 20% dos casos.

E, depois do diagnóstico, o que devo fazer?

Classificação DPOC

Você pode ter pensado: bora tratar! Mas, antes disso, devemos classificar a DPOC.

A classificação passa por dois passos:

O primeiro, deve-se avaliar a obstrução, que deve ser feita através do valor em % do VEF₁ na prova pós-broncodilatadora.

Logo após a classificação espirométrica para avaliar o grau de obstrução, deve-se classificar o paciente de acordo com sintomas e exacerbações, que será utilizada para indicar o tipo de tratamento inicial para o paciente.

Deve-se questionar o paciente sobre histórico de exacerbações e internações nos últimos 12 meses, além de sintomas relacionados a DPOC. Em pacientes com dispneia para caminhar no plano ou mais dispneico que isso (mMRC maior ou igual 2), classificamos como “sintomáticos”. Em pacientes que não apresentam dispneia ou que apresentam dispneia somente aos grandes esforços, classificamos como “pouco sintomáticos”.

Os pacientes que apresentaram 2 ou mais exacerbações nos últimos 12 meses ou que foram internados, são considerados exacerbadores, e os que não preenchem esses critérios, são considerados não exacerbadores.

Atenção!

Essa mudança na classificação que o GOLD 2023 trouxe, em transformar os pacientes GOLD C e D nos pacientes GOLD E (E de exacerbação), ficou mais fácil e mostrou ainda mais a importância da exacerbação na DPOC, independente dos sintomas. Veja o esquema a seguir:

Tratamento da DPOC

Após a classificação pelo sistema A, B e E, devemos tratar o paciente com DPOC, inicialmente, da seguinte forma:

Vale a pena uma consideração especial: O uso de corticoide inalado na DPOC deve ser instituído inicialmente apenas para pacientes exacerbadores e eosinofílicos, que correspondem a minoria dos pacientes com DPOC.

Além do tratamento farmacológico, temos os tratamentos não farmacológicos, como atividade física para todos os pacientes, reabilitação pulmonar para os GOLD B e E, cessação de tabagismo, oxigenoterapia, principalmente para os pacientes com PaO₂ menor que 55 e ou SaO₂ menor que 88% na gasometria arterial e vacinas. Atualmente, temos 5 vacinas indicadas para pacientes com DPOC: Covid-19, Influenza, Pneumococo, Pertussis e Herpes Zoster.

Leia também: Covid-19: definição de casos e suas complicações

Exacerbação da DPOC

A exacerbação de DPOC é um evento agudo caracterizado por uma piora dos sintomas respiratórios em relação ao habitual, levando a uma mudança no tratamento. Geralmente precipitada por infecções virais/bacterianas ou por exposição ambiental.  

O diagnóstico é clínico. Geralmente ocorre uma piora da dispneia, aumento na quantidade de expectoração e expectoração torna-se purulenta. A exacerbação faz parte do curso clínico da DPOC e está relacionada a uma piora na qualidade de vida e a um aumento da mortalidade. Raio x de tórax não apresenta consolidação, febre é rara e os exames laboratoriais não ajudam no diagnóstico.

No paciente com exacerbação, devemos sempre usar broncodilatadores de curta duração, como exemplo, salbutamol e/ou ipratrópio. Corticoide sistêmico, como prednisona via oral, reduz a necessidade de internação e mortalidade, e também deve ser prescrito para todos os pacientes com exacerbação.

Antibiótico normalmente é utilizado em pacientes com expectoração purulenta e/ou nos pacientes mais graves, como os que necessitam de VNI. Uma boa opção para antibioticoterapia é quinolona respiratória, como levofloxacina.  

Ventilação não invasiva, como o BIPAP, reduz taxa de Intubação, tempo de hospitalização e mortalidade. As principais indicações são:

• Acidose respiratória (pH menor ou igual a 7,35 e/ou pCO₂ maior ou igual a 45mmHg);
• Dispneia grave com sinais de fadiga muscular, uso de musculatura acessória, movimento abdominal paradoxal ou retração intercostal.  

Em resumo

Diante da importância da DPOC, onde 15% dos adultos brasileiros tem a doença e, pelo fato de ser a terceira causa mundial de mortes, levar informação adiante sobre essa doença é fundamental para todos os profissionais de saúde.  

O GOLD 2023 trouxe algumas mudanças importantíssimas, e o fato de chamar a atenção para os cigarros eletrônicos como um fator de risco, é de extrema relevância, uma vez que cada vez mais jovens iniciam sua vida no hábito de fumar, utilizando esses dispositivos.  

Cabe a nós orientarmos a população sobre essa doença e praticarmos uma política de tolerância zero contra o cigarro e as novas formas de fumar.

Assista ao vídeo em que eu explico todas essas mudanças no protocolo GOLD 202023: ‍

Por José Roberto Megda Filho

Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Grande Dourados (2007), Residência de Clínica Médica na Santa Casa de Campo Grande – MS (2010), Residência de Pneumologia pela UNIFESP (2012) e pós-graduação em Medicina do Sono pelo Instituto do Sono de SP (2013)

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