Olá pessoal, tudo bem?
Sangramento Uterino Anormal (o famoso SUA), assunto queridinho das bancas, é um distúrbio em que um ou mais dos parâmetros do sangramento uterino normal (como nome mesmo diz) está alterado: quantidade, duração e/ou frequência, ou seja, perda menstrual excessiva. Então, no post de hoje, eu trouxe dicas para você ficar superpreparado para as provas (tanto de Residência Médica quanto Revalida). Bora lá!
O que é Sangramento Uterino Anormal (SUA)?
O Sangramento Uterino Anormal (SUA) afeta até 40% de mulheres no mundo e, além disso, assunto mais que recorrente nas provas teóricas e práticas.
Eu tenho certeza você já deve ter feito questões de Ginecologia sobre esse assunto. Alguns conceitos que é bom você ficar antenado é o SUA agudo, episódio de sangramento uterino na mulher em idade reprodutiva, que não está grávida, em quantidade suficiente para que seja necessária uma intervenção para interromper a perda sanguínea; e o SUA crônico, que ocorre a pelo menos 6 meses. Lembrando que a menstruação normal tem uma frequência de 24 a 38 dias, com regularidade de até 9 dias, com duração de até 8 dias e uma quantidade de até 80 mL.
SUA intermenstrual: alguns termos que é bom você lembrar! Anota aí:
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E, aqui, vai a cereja do bolo. Se você ler alguma questão com SUA, faça mentalmente o seguinte esquema:
- 1° — idade da paciente (se está no menacme ou climatério/menopausa). Principal determinante;
- 2° — o famoso PALM-COEIN, que separa em causas estruturais/alterações anatômicas (mais comum em mulheres no climatério/menopausa), mas, se na questão não tiver alterações no exame físico e imagens, é preciso pensar em causas não estruturais (mais comum em pacientes mais jovens, em idade fértil). Se liga só:
Causas do Sangramento Uterino Anormal
No caso das estruturais (mais comuns em mulheres na peri e pós-menopausa) a prevalência dos pólipos endometriais varia de 7,8% a 34%, em mulheres com SUA, acompanhado menorragia e metrorragia.
Em relação a adenomiose, a questão vai abordar, além do SUA, também dor pélvica, e atenção: o diagnóstico definitivo é feito por estudo anatomopatológico do útero. Nos leiomiomas, os sintomas vão variar de acordo com a localização, sendo os submucosos os mais relacionados com o SUA.
Por fim, em relação a malignidade e hiperplasia mais frequentemente em mulheres no período climatério ou menopausa, é preciso pensar em câncer de endométrio.
Já as causas não estruturais relacionadas a coagulopatia em pacientes jovens, temos a doença de von Willebrand, mas você não pode esquecer da hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e os distúrbios de coagulação associados a doenças como hepatopatias e leucemia. As causas de ovulação anormal, acabam se concentrando mais na perimenopausa. Em mulheres mais jovens, você deve pensar em disfunções ovulatórias e a questão pode abordar irregularidade menstrual, provavelmente com os termos que citei anteriormente.
Na parte de distúrbios primários do endométrio, frequentemente manifestam-se como alterações de hemostasia endometrial local, decorrente de resposta inflamatória, como, por exemplo, na doença inflamatória pélvica.
Em relação às causas iatrogênicas, você deve se lembrar de agentes farmacológicos que alteram o endométrio, os que interferem nos mecanismos de coagulação do sangue ou que influenciam a ovulação. Já as causas não classificadas, excluindo as anteriores, são mais difíceis de ver em questões e são acometimentos mais raros, como: formações arteriovenosas, hipertrofia miometrial e alterações müllerianas.
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Diagnóstico do Sangramento Uterino Anormal
Para diagnóstico do SUA, primeiro você não pode se esquecer do bom e velho beta HCG para excluir gravidez em mulheres em idade fértil e da ultrassonografia pélvica para verificar se o SUA é de etiologia estrutural ou não. Lembrando que, nas mulheres na menacme, esse exame deve ser realizado preferencialmente após o sangramento. Se a questão abordar causas não estruturais, você deve pensar em exames como tempo de sangramento e de coagulação, de contagem de plaquetas, de dosagem de prolactina e de provas de função tiroidiana.
A avaliação secundária pode ser realizada, se necessário e a depender de cada caso: histerossonografia, histeroscopia e/ou biópsia de endométrio.
Aqui vai a dica: a biopsia de endométrio deve ser feita em mulheres sem evidência de lesão estrutural com espessamento do endométrio, especialmente nas obesas, com idade acima de 45 anos, ou na presença de fatores de risco para câncer de endométrio; uso de estrogênio persistentemente sem oposição por progestagênio; SUA persistente, com falha das terapêuticas utilizadas e dúvida no diagnóstico.
Tratamento do Sangramento Uterino Anormal
O tratamento medicamentoso do Sangramento Uterino Anormal é baseado na ação dos esteroides sexuais e de outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do controle hemostático do sangramento. As opções disponíveis para tratamento do SUA são: tratamento hormonal (estrogênio e progestagênio combinados; progestagênio oral cíclico ou contínuo; progestagênio injetável; sistema uterino liberador de levonorgestrel) e tratamento não hormonal (anti-inflamatórios; antifibrinolíticos).
No SUA, a gravidade do quadro clínico e as condições de atendimento nem sempre permitem que a causa específica do sangramento possa ser investigada antes da instituição da terapêutica, porém o raciocínio sobre as prováveis causas auxiliará na abordagem dessas mulheres.
Cai na prova: Sangramento Uterino Anormal
Na teoria, pode até ser fácil dominar o assunto; a dificuldade pode surgir na prática, durante a avaliação. Por isso, veja o exemplo a seguir sobre como o SUA pode cair nas provas:
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Não deixe de assistir o vídeo da professora Simone Vidotti que dá mais dicas sobre o assunto. E, se você está pensando em fazer a residência de Ginecologia e Obstetrícia, não deixe de ler:
- Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia: tudo o que você precisa saber
- O que faz um ginecologista? Desafios da especialidade
Por Julia da Silveira Gross
Graduada em Medicina pela Universidad del Norte (2021), revalidado pela Universidade Federal Fluminense, possui mestrado em Ciências do Movimento Humano pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2014), especialização em Fisiologia do Exercício (2013) e graduação em Educação Física pela UFRGS (2011).
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