Tromboembolismo pulmonar: domine o assunto para as provas!

2/5/23

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tromboembolismo pulmonar ou embolia pulmonar (TEP) é um tema que as bancas adoram, tanto a de Residência, quanto a de Revalida. É um problema grave e, 10% dos pacientes que são acometidos pela doença, vem a óbito. O TEP é uma emergência médica e ocorre quando um trombo (coágulo) é formado, se desprende e para na circulação pulmonar (chamado de êmbolo), obstruindo um ou mais vasos pulmonares.

É uma das mais temíveis complicações da Trombose Venosa Profunda, já que o trombo formado no sistema de veias profundas pode se deslocar e ir para as veias dos pulmões. A COVID-19 tem sido considerada fator de risco para TEP e, por isso, esse assunto está super em alta. Quer saber mais? Bora lá!

Fisiopatologia e fatores de risco

O TEP é a terceira doença cardiovascular mais frequente, ficando atrás das cardiopatias isquêmicas e do acidente vascular encefálico. O TEP e o TVP estão totalmente ligados, já que o TEP é uma complicação da TVP. O trombo/coágulo que se forma na TVP pode migrar para circulação pulmonar, obstruindo os vasos pulmonares causando o TEP.

A fisiopatologia do TEP são os mesmos da TVP, paciente no estado de hipercoagulabilidade, diminuição da atividade fibrinolítica e imobilidade.

Dentre os principais fatores de risco, estão:

Doenças malignas;
Idade avançada;
Tabagismo;
Falência cardíaca;
Episódio prévio de TVP;
Imobilização prolongada;
Estado gravídico puerperal;
Obesidade, varizes;
Doenças intestinais inflamatórias;
Sepses;
Infarto do miocárdio;
Puerpério, uso de hormônios femininos e viagens longas.

Todos os fatores de risco possuem pelo menos uma característica da Tríade de Virchow: lesão endotelial, fluxo sanguíneo inadequado (turbulência ou estase venosa) e hipercoagulabilidade.

Quadro clínico da TEP

Fique ligado, pois os sintomas são inespecíficos. O “pulo do gato” é quando a questão mencionar início súbito e com piora progressiva. Dentre eles, estão:

Dispneia súbita em repouso ou em esforço;
Dor torácica tipo pontada/facada que piora com a inspiração (causado pela área que não recebe perfusão);
Tosse (às vezes com sangue);
Palpitações.

E, como na TVP, há o sistema de predição clínica, só que aqui é um pouco diferente: tem-se o escore de Wells do TEP. Lembrando que o escore serve somente para dizer a possibilidade de TEP e dar seguimento, não diagnóstico. O paciente é classificado em baixo, moderado ou alto risco.

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Como diagnosticar uma tromboembolia pulmonar?

Abra o olho: se a questão mencionar o exame de escolha, é a angiotomografia de artérias pulmonares em pacientes com moderada ou alta probabilidade.

O D-dímero (DD) tem alta sensibilidade, mas pouca especificidade para o diagnóstico (igual na TVP). A dosagem do DD deve ser utilizada apenas em pacientes de baixa probabilidade clínica. Um resultado positivo não dá o diagnóstico, porém se há um resultado negativo, é excluída a hipótese de TVP e TEP.

A ultrassonografia Doppler de membros inferiores é um método útil e barato, porém a ausência de TVP não exclui a possibilidade de TEP.

A radiografia de tórax pode auxiliar no diagnóstico, excluindo outras causas de dispneia e dor torácica. Alguns achados são derrame pleural, atelectasias laminares (mais comum) e elevação da cúpula diafragmática; e algumas anormalidade clássicas, sugestivas de infarto pulmonar, são:

Sinal ou corcova de Hampton: imagem triangular periférica hipotransparente;
Sinal de Westermark ou oligoemia focal: área escura, onde ocorre pobreza vascular focal;
Sinal de Palla ou Fleischner: distensão vascular.

O eletrocardiograma pode ser normal, taquicardia ou o famoso padrão S1Q3D3 (presença de onda S em D1, onda Q em D3 e onda T invertida em D3).

A gasometria pode ser útil, mas só se altera em casos mais graves.

Dentre os principais diagnósticos diferenciais, temos: síndrome coronariana aguda, dissecção aguda de aorta, pneumonia, asma, DPOC, insuficiência cardíaca congestiva e pericardite.
Fique ligado: Acesso venoso central: entenda sobre o triângulo de Sedillot, técnica de Seldinger e mais

Tratamento da TEP

O objetivo do tratamento é dissolver o trombo formado e impedir a progressão da lesão. Nos pacientes de baixo risco, os novos anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K são os fármacos de escolha, exceto a dabigatrana e edoxabana, que necessitam do uso de heparina por cinco dias antes ou se contraindicados. Em pacientes com risco moderado ou alto, a primeira medida é o suporte ventilatório e estabilidade hemodinâmica, e claro, a anticoagulação.

Nos de risco alto há indicação de trombólise com janela terapêutica de 14 dias. O trombolítico de escolha é o ativador de plasminogênio tecidual (rt-PA). O filtro da veia cava pode ser utilizado em pacientes com contraindicações aos fármacos e TEP de repetição.

Bons estudos!

Por Júlia da Silveira Gross

Aluna cursista de Psiquiatria CCYM/ABP, graduada em Medicina pela Universidad del Norte (2021), revalidado pela Universidade Federal Fluminense, possui mestrado em Ciências do Movimento Humano pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2014), especialização em Fisiologia do Exercício (2013) e graduação em Educação Física pela UFRGS (2011).

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REFERÊNCIAS
Shutterstock - MDGRPHCS. Disponível em https://www.shutterstock.com/pt/image-illustration/3d-illustration-lungs-part-human-organic-417318079. Acesso em 02 mai 2023.