Tudo sobre Trombose Venosa Profunda (TVP) para as provas

28/4/23

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Trombose Venosa Profunda (TVP) é um tema quente que deve estar na ponta da língua, tanto para as provas de Residência, quanto para o Revalida. Ela é uma doença que ocorre pela formação de um trombo (coágulo) dentro do sistema venoso profundo. A mais temível de suas complicações é o tromboembolismo pulmonar (TEP), outro assunto queridinho das bancas, no qual esse trombo se desprende e vai para o pulmão, podendo gerar um bloqueio na circulação pulmonar. O TEV é a terceira doença cardiovascular mais comum no mundo após o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e, nos pacientes hospitalizados/acamados, essa incidência pode aumentar em 10 vezes. Quer entender e ficar por dentro de mais informações? Só seguir a leitura.

Fisiopatologia da TVP

Hey! Anota aí: toda a TVP está relacionada com a clássica tríade clínica de Virchow, que é composta por: lesão endotelial, fluxo sanguíneo inadequado (turbulência ou estase venosa) e hipercoagulabilidade.

Assim, as principais causas da TVP estão descritas nessa tríade, no qual a lesão endotelial gera uma turbulência, que leva a uma coagulação sanguínea com formação de trombos inadequados que, quando estão nas veias profundas, geram o quadro de trombose venosa profunda. Em decorrência disso, as intervenções terapêuticas/tratamentos normalmente tentam intervir em algum dos componentes dessa tríade, ou em mais de um ao mesmo tempo.

A TVP pode acometer qualquer local do corpo, como os membros superiores, seio sagital superior do encéfalo e veias viscerais, mas em 80% dos casos afeta os membros inferiores, que pode ser classificada como proximal nessa região (território ilíaco, femoral ou poplíteo) ou distal (infra poplíteo).

Fatores de risco da TVP

E, abra o olho, pois as bancas colocam os fatores de risco quando querem falar de TVP. Você deve pensar pelo estado de hipercoagulabilidade, diminuição da atividade fibrinolítica e imobilidade. Pacientes submetidos a operações e vítimas de traumas têm maior incidência de trombose venosa, mais especificamente: doenças malignas, idade avançada, tabagismo, falência cardíaca, episódio prévio de TVP, imobilização prolongada, estado gravídico puerperal, obesidade, varizes, doenças intestinais inflamatórias, sepses, infarto do miocárdio, puerpério, uso de hormônios femininos e viagens longas. Todos os fatores de risco possuem pelo menos uma característica da Tríade de Virchow.

Quadro clínico da TVP

Os sinais clínicos da TVP podem variar, dependendo da extensão do coágulo e das veias afetadas, mas incluem: dor localizada, edema assimétrico, eritema, dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura local, empastamento muscular e dor à palpação. O sistema de predição clínica de TVP que você deve conhecer é o escore de Wells. Atenção, isso não é o diagnóstico, é só uma forma de decisão sobre como iniciar o diagnóstico!

O escore de Wells precisa ser usado junto com outros meios diagnósticos suplementares, como por exemplo a Ultrassonografia com doppler (USGD) e o D-dímero. Podemos excluir com segurança a possibilidade de TVP em pacientes com baixa probabilidade, teste de D-dímero negativo e USGD negativa.

Os sinais clínicos utilizados são:

Sinal de Homans, que é caracterizado por dor ou desconforto na panturrilha após a dorsiflexão passiva do pé;
Sinal da Bandeira, que indica menor mobilidade da panturrilha quando comparada com o outro membro;
Sinal de Bancroft, que causa dor à palpação da panturrilha contra a estrutura óssea.

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Tabela 1 - Artigo Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, Kovacs G, Mitchell M, Lewandowski B, Kovacs MJ. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003.

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Diagnóstico

O D-dímero (DD) apresenta alta sensibilidade, mas pouca especificidade para o diagnóstico da TVP. A dosagem do DD deve ser utilizada apenas em pacientes de baixa probabilidade clínica para TVP, uma vez que não apresentam 100% de sensibilidade. Um resultado positivo não significa que haja trombos em degradação, porém, para um resultado negativo, é excluída a hipótese de TVP e TEP.

Fluxograma de uso prático do D-dímero

DiagramaDescrição gerada automaticamente

O Eco Doppler colorido (EDC) venoso é o método diagnóstico de escolha para o diagnóstico de TVP em pacientes sintomáticos. A venografia/flebografia com contraste é o exame padrão-ouro, porém, devido a várias limitações (custo, reações adversas ao contraste, ser desconfortável para o paciente, contraindicado a pacientes com insuficiência renal), não é o exame de rotina utilizado na suspeita de TVP.

A ressonância nuclear magnética ou tomografia computadorizada (TC) é útil na avaliação das veias cavas e ilíacas em pacientes obesos que não é possível ver na USG. A TC pode ser útil para avaliar embolia pulmonar. Suas principais desvantagens são o alto custo e a dificuldade de acesso aos métodos.

Então, se liga só, em pacientes pelo escore de Wells com probabilidade baixa, recomenda-se: dosagem do DD e o EDC. Em pacientes com escore de Wells com probabilidade moderada e alta recomenda-se iniciar a investigação com EDC e depois DD.

Como diagnósticos diferenciais, temos as doenças que cursam com dor, edema, turgescência muscular e alterações na coloração do membro, como: linfedema, celulite infecciosa, erisipela, rotura do cisto de Baker e miosite. Esses são os principais.

Complicações da TVP

As principais complicações decorrentes da doença são: insuficiência venosa crônica/síndrome pós-trombótica (edema e/ou dor em membros inferiores, mudança na pigmentação, ulcerações na pele) e embolia pulmonar (EP). Esta última, inclusive, apresenta um alto índice de mortalidade e, portanto, tem grande importância clínica.

Tratamento da TVP

O objetivo do tratamento é evitar a formação de trombos, a ocorrência de TEP e síndrome pós-trombótica. É feito com a anticoagulação plena (no mínimo 3 meses) sempre que não houver contraindicações. Dentre os anticoagulantes, temos: heparinas, fondaparinux, antagonistas da Vitamina K (AVK) e anticoagulantes orais diretos (DOACs). Com relação ao tratamento cirúrgico mais citado, temos o filtro da veia cava.

Por Júlia da Silveira Gross

Aluna cursista de Psiquiatria CCYM/ABP, graduada em Medicina pela Universidad del Norte (2021), revalidado pela Universidade Federal Fluminense, possui mestrado em Ciências do Movimento Humano pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2014), especialização em Fisiologia do Exercício (2013) e graduação em Educação Física pela UFRGS (2011).

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