sse tema é o campeão das provas de Ginecologia e Obstetrícia, tanto para residência, como revalida. Vou te falar sobre: o que é assistência ao pré-natal, agendamento de consultas e retornos (número de consultas), sinais de presunção, probabilidade e certeza da gestação; cálculo da idade gestacional e data provável do parto, além da rotina de pré-natal de baixo risco. Lembre-se de sempre levar em conta para as provas o que é preconizado pelo Ministério da Saúde. Então, bora ficar por dentro!
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O que é a assistência ao pré-natal?
A assistência ao pré-natal adequada (componente pré-natal), com a detecção e a intervenção precoce das situações de risco, bem como um sistema ágil de referência hospitalar, além da qualificação da assistência ao parto, são os grandes determinantes dos indicadores de saúde relacionados à mãe e ao bebê, que têm o potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal.
Hoje, o país registra 60 óbitos para cada 100 mil nascidos vivos, que acontecem principalmente pela má qualidade da assistência no pré-natal e parto.
A assistência ao pré-natal de baixo risco deve ser realizada em todos os serviços de APS do município e deve ser multiprofissional.
As equipes de saúde devem se organizar para propiciar a detecção precoce da gestação. A captação precoce da gestante (até doze semanas de gestação) tem como objetivo a realização de intervenções preventivas, educativas e terapêuticas em tempo oportuno.
Quando iniciar a assistência ao pré-natal?
O pré-natal deve começar assim que a mulher descobre que está grávida. Toda mulher em idade fértil e com história de atraso menstrual de sete dias ou mais deve ser orientada a realizar o teste rápido de gravidez (teste imunológico de gravidez na urina — TIG).
Após a confirmação da gravidez pelo TIG, deve ser realizada a primeira consulta de pré-natal pelo enfermeiro (na sua ausência pelo médico da Estratégia Saúde da Família — ESF), com no máximo sete dias entre a confirmação da gravidez e a realização da primeira consulta.
Número de consultas do pré-natal
O Ministério da Saúde preconiza, o mínimo, de seis consultas de pré-natal, sendo uma consulta no primeiro trimestre, duas consultas no segundo trimestre e três consultas no terceiro trimestre. Todas as consultas de pré-natal devem ser registradas no Cartão da Gestante e no prontuário eletrônico do cidadão (PEC). E, abra o olho, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:
E, atenção:
Não existe “alta” do pré-natal antes do parto. Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para a Maternidade de Referência para avaliação do bem-estar fetal e assistência ao parto. Após o parto deve-se realizar a primeira consulta de puerpério e as ações do 5º dia com o agendamento da segunda consulta no 42º dia após o parto.
Sinais e sintomas de presunção, de possibilidade, de probabilidade e de certeza da gestação
Outra dica quente são os sinais e sintomas de presunção, probabilidade e certeza da gestação.
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Cálculo da idade gestacional e data provável do parto
Para calcular a Idade Gestacional (IG), você deve somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas).
Calcula-se a Data Provável do Parto (DPP) levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a partir da DUM).
A DPP pode ser calculada por meio da regra de Näegele, que consiste em somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se a última menstruação corresponder aos meses de janeiro a março).
Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 (um) ao final do cálculo do mês.
Na prática, há também aplicativos que podem auxiliar no cálculo da IG e DPP.
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Rotina do pré-natal de baixo risco
Em relação à prevenção e às ações que devem ser tomadas quanto às infecções e a doenças crônicas, são consideradas eficazes as investigações para:
- Rubéola e Hepatite B: nos casos negativos, deve-se providenciar a imunização previamente à gestação, caso cartão vacinal esteja incompleto;
- Toxoplasmose: orientar as mulheres quanto as medidas de prevenção primária;
- HIV/Aids: deve-se oferecer a realização do teste anti-HIV, com aconselhamento pré e pós-teste. Em caso de teste negativo, deve-se orientar a paciente para os cuidados preventivos. Já em casos positivos, deve-se prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponíveis e outras orientações para o controle da infecção materna e para a redução da transmissão vertical do HIV;
- Em seguida, deve-se encaminhar a paciente para o serviço de referência especializado Sífilis: nos casos positivos, deve-se tratar as mulheres e seus parceiros para evitar a evolução da doença, fazer o acompanhamento de cura e orientá-los sobre os cuidados preventivos para sífilis congênita;
- Deve-se também sugerir a realização de exame de eletroforese de hemoglobina se a gestante for negra e tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou se apresentar histórico de anemia crônica;
- Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prévio à gestação e, durante esta, tanto nos casos de diabetes pré-gravídico como nos episódios de diabetes gestacional, bem como a substituição do hipoglicemiante oral por insulina, associado ao acompanhamento nutricional e dietético, têm reduzido significativamente o risco de macrossomia e malformação fetal, de abortamentos e mortes perinatais. Um controle mais adequado do diabetes durante a gestação propicia comprovadamente melhores resultados maternos e perinatais;
Assista à live do professor da Medcel Jader Burtet, sobre Diabetes Gestacional:
- Hipertensão arterial crônica: a adequação de drogas, o acompanhamento nutricional e dietético e a avaliação do comprometimento cardíaco e renal são medidas importantes para se estabelecer um bom prognóstico em gestação futura;
- Epilepsia: a orientação, conjunta com neurologista, para o uso de monoterapia e de droga com menor potencial teratogênico (por exemplo, a carbamazepina) tem mostrado melhores resultados perinatais.
Na história gineco-obstétrica, é importante avaliar a regularidade dos ciclos menstruais, registrar o número de gestações, partos ou abortamentos, detalhar cada gestação (tipo de parto, idade gestacional de nascimento, peso do recém-nascido, amamentação, intercorrências durante a gestação) e o intervalo entre as gestações.
Na história pregressa pessoal deve-se investigar sobre hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças pulmonares ou da tireoide, eventos tromboembólicos, infecção urinária de repetição, cardiopatias, nefropatias ou epilepsia. O profissional também deve pesquisar o uso de medicamentos, cirurgias e internações prévias, alergias, passado de hemotransfusão ou doenças sexualmente transmissíveis.
É preciso, também, avaliar a situação vacinal. Na história familiar, deve-se investigar doenças hereditárias (hipertensão arterial, diabetes mellitus, asma, doenças da tireoide), malformações congênitas, cromossomopatias, neoplasias, gemelaridade e pré-eclâmpsia.
Em relação à história social, é importante pesquisar sobre uso de álcool, tabaco ou outras drogas, exposição a agentes tóxicos no ambiente do trabalho. Deve ser pesquisada a possibilidade de violência doméstica ou outra vulnerabilidade social. Os hábitos de vida também devem ser indagados, tais como a prática regular de atividade física e a história nutricional.
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Exame físico geral e específico
A partir da primeira consulta de pré-natal, deve-se avaliar:
O exame ginecológico/obstétrico deve ser realizado pelo menos uma vez de forma completa, a partir da primeira consulta de pré-natal, avaliando-se a genitália externa, vagina, colo uterino. Se necessário, realizar colpocitologia oncótica cervical. Não há restrições para a coleta do exame citopatológico durante a gestação, inclusive com amostra endocervical.
O rastreamento em gestantes deve seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária para as demais mulheres, devendo sempre ser considerada uma oportunidade a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal. Não é recomendada a realização de toque vaginal de rotina durante o acompanhamento do pré-natal. Ele deverá ser realizado apenas quando houver relato de presença de contrações uterinas, para avaliar presença de dilatação do colo uterino.
O toque vaginal pode ser realizado por médico ou enfermeiro, desde que habilitados para sua realização. Nas consultas subsequentes, deve-se avaliar o peso, pressão arterial, mucosas, frequência cardíaca, frequência respiratória, presença de edema, medir a altura uterina e auscultar os batimentos cardíacos fetais.
Também é importante que as mamas sejam examinadas e que este seja um momento oportuno para que a mulher já receba orientações sobre a lactação. Após a 12ª semana, deve-se medir a altura do fundo uterino no abdome.
A ausculta fetal será possível após a 10ª-12ª semana, com o sonar doppler. A frequência cardíaca fetal normal é de 110 a 160 batimentos por minuto. Caso seja identificado bradicardia (batimentos abaixo de 110 bpm) ou taquicardia (batimentos acima de 160 bpm) fetal persistente (durante 10 minutos), a gestante deve ser referenciada à maternidade com emergência.
O profissional também deverá estar atento ao registro dos movimentos fetais. A definição da apresentação fetal deverá ser determinada por volta da 36ª semana de gestação, por meio da realização das manobras de Leopold.
Por fim, a avaliação do risco gestacional deve ser realizada pelo médico ou pelo enfermeiro em todas as consultas de pré-natal. A identificação de qualquer risco implica em encaminhamento ao Pré-Natal de Alto Risco — PNAR ou à maternidade de referência.
Clique aqui e baixe o Mapa Mental de Assistência ao Pré-Natal para te ajudar com os estudos.
Por Julia da Silveira Gross
Graduada em Medicina pela Universidad del Norte (2021), revalidado pela Universidade Federal Fluminense, possui mestrado em Ciências do Movimento Humano pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2014), especialização em Fisiologia do Exercício (2013) e graduação em Educação Física pela UFRGS (2011).
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